關(guān)于建立職工長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)

征求社會(huì)意見(jiàn)的公告

為積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，保障職工醫(yī)保參保人因失去生活自理能力后的長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用，我市擬啟動(dòng)職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)工作，并擬定了《關(guān)于建立職工長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》。現(xiàn)征詢社會(huì)意見(jiàn)。

一、征求意見(jiàn)時(shí)間：自1月12日至1月15日。

二、征求意見(jiàn)文稿：《關(guān)于建立職工長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》，見(jiàn)附件。

三、意見(jiàn)反饋途徑：對(duì)相關(guān)意見(jiàn)建議可發(fā)郵件至郵箱：jnylbxc@163.com反饋，也可電話傳真至66605962反饋。

濟(jì)南市人力資源社會(huì)保障局

2016年1月12日

附件：

關(guān)于建立職工長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)

（征求意見(jiàn)稿）

各縣（市）區(qū)人力資源和社會(huì)保障局、財(cái)政局、民政局、衛(wèi)計(jì)委，高新區(qū)社會(huì)保障局:

為積極應(yīng)對(duì)人口老齡化,進(jìn)一步完善醫(yī)療保障體系,提高參保職工的醫(yī)療保障水平,根據(jù)《山東省人民政府辦公廳關(guān)于開(kāi)展職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》(魯政辦字〔2014〕85號(hào)),結(jié)合我市實(shí)際,制定本意見(jiàn)。

一、基本原則

堅(jiān)持以人為本,以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和老年護(hù)理機(jī)構(gòu)為主要依托，著力解決因年老、疾病、傷殘等導(dǎo)致人身某些功能全部或部分喪失，生活無(wú)法自理人員的護(hù)理問(wèn)題；堅(jiān)持籌資渠道多元化，通過(guò)政府、社會(huì)、個(gè)人等多方籌集資金，建立穩(wěn)定的籌資機(jī)制；堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余，保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平及各方承受能力相適應(yīng)；探索建立委托第三方經(jīng)辦的管理模式。

二、保障對(duì)象與資金籌集

(一)保障對(duì)象

職工長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn))的保障對(duì)象為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員。

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)未參保、中斷參保或自行終止參保繳費(fèi)的, 以及由工傷保險(xiǎn)支付生活護(hù)理費(fèi)的人員，不享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的相關(guān)待遇。首次參保、中斷參保后重新參保的,自享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付待遇起,同時(shí)享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇。

（二）資金籌集

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資金通過(guò)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、財(cái)政補(bǔ)助資金、福彩公益金和個(gè)人繳費(fèi)（可從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶劃撥）等渠道解決，并接受企業(yè)、單位、慈善機(jī)構(gòu)等社會(huì)團(tuán)體和個(gè)人的捐助。

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)所需資金，以職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)為基數(shù)，按每人每年115元的標(biāo)準(zhǔn)籌集。其中，財(cái)政資金每年補(bǔ)助1000萬(wàn)元，福彩公益金每年劃撥2000萬(wàn)元；其余資金由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金劃撥。2016醫(yī)療年度暫不實(shí)行個(gè)人賬戶劃撥繳費(fèi)。

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資金單獨(dú)核算、專款專用。出現(xiàn)超支時(shí)，由市人力資源和社會(huì)保障部門會(huì)同市財(cái)政部門共同研究解決。

市人力資源社會(huì)保障部門會(huì)同市財(cái)政部門，根據(jù)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支撐能力、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇水平與資金收支狀況等，對(duì)籌資標(biāo)準(zhǔn)合理調(diào)整。

三、長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理服務(wù)

符合條件的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，可申請(qǐng)?jiān)诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及具有醫(yī)療資質(zhì)的養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)（以下統(tǒng)稱定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)）或居家接受相應(yīng)的長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理，由長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資金支付相關(guān)待遇：

（一）醫(yī)療專護(hù)，是指定點(diǎn)醫(yī)院提供醫(yī)療專護(hù)病房為參保人員提供的長(zhǎng)期24小時(shí)連續(xù)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)；

（二）機(jī)構(gòu)醫(yī)療護(hù)理，是指定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)為入住本機(jī)構(gòu)的參保人員提供的長(zhǎng)期24小時(shí)連續(xù)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)；

（三）居家醫(yī)療護(hù)理（家庭病床），是指定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為參保人員提供的長(zhǎng)期居家醫(yī)療服務(wù)。

符合條件的參保人員可按規(guī)定申辦上述一種長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。

各種長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的具體評(píng)定條件、辦理流程及管理要求等，由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)條件對(duì)待遇享受人員的資格進(jìn)行審核把關(guān)，并會(huì)同定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)對(duì)已享受待遇人員的病情和自理情況進(jìn)行定期復(fù)審，對(duì)不具備條件的人員停止待遇享受。

長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理服務(wù)一般不應(yīng)超過(guò)1年。因病情變化等確有需要的，應(yīng)重新申辦。

四、待遇支付標(biāo)準(zhǔn)

(一)支付范圍

在定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)接受長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理的參保人員，發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用,納入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)支付范圍。

定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)應(yīng)優(yōu)先使用國(guó)家基本藥物。

（二）支付比例

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇不設(shè)起付線。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)或居家接受長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理的，其符合規(guī)定的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)，由長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資金支付90%；其余費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)。支付比例可由市人力資源社會(huì)保障部門會(huì)同市財(cái)政部門適時(shí)調(diào)整。

參保人員在享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇期間,不再重復(fù)享受住院、門診規(guī)定病種、普通門診統(tǒng)籌等應(yīng)由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的待遇。應(yīng)由第三方支付的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用，不納入長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)支付。

五、費(fèi)用結(jié)算辦法

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用實(shí)行床日包干的結(jié)算辦法，根據(jù)醫(yī)療護(hù)理的形式、定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療資質(zhì)與服務(wù)能力，確定包干結(jié)算定額，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)通過(guò)服務(wù)協(xié)議予以明確。具體結(jié)算流程與管理要求參照我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算辦法執(zhí)行。

包干結(jié)算定額為社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)結(jié)算的包干標(biāo)準(zhǔn),定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)患者病情合理提供醫(yī)療和護(hù)理服務(wù),不得將費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)包干到每個(gè)患者。

六、定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)管理

（一）定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)范圍

我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，以及具備相應(yīng)醫(yī)療資質(zhì)的養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)，可申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)。

市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定相應(yīng)管理辦法，并建立定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入、退出機(jī)制。

（二）定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)的協(xié)議管理

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)與定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方權(quán)利義務(wù)，并加強(qiáng)對(duì)護(hù)理服務(wù)過(guò)程的監(jiān)督，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為，保證服務(wù)質(zhì)量。定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)要根據(jù)人員和醫(yī)療設(shè)備情況以及承辦能力，合理安排和承接護(hù)理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，嚴(yán)格按照協(xié)議約定提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，規(guī)范各項(xiàng)服務(wù)內(nèi)容，確保參保人員醫(yī)療護(hù)理的服務(wù)質(zhì)量。

（三）定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)的監(jiān)督管理

人力資源和社會(huì)保障行政部門加強(qiáng)對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)的政策執(zhí)行情況、協(xié)議履行情況的監(jiān)督檢查。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)、協(xié)議履行的日常監(jiān)管及考核工作。

本意見(jiàn)自2016年 月 日起施行，有效期五年。原有文件規(guī)定與本意見(jiàn)不一致的，以本意見(jiàn)為準(zhǔn)。各縣（市）參照本意見(jiàn)執(zhí)行。

2016年 月 日