關(guān)于印發(fā)《南通市生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用付費(fèi)結(jié)算管理辦法》的通知

通人社規(guī)〔2015〕20號(hào)

各縣(市)、通州區(qū)人力資源和社會(huì)保障局，各有關(guān)單位：

為加強(qiáng)和規(guī)范生育保險(xiǎn)費(fèi)用的結(jié)算管理，充分發(fā)揮生育保險(xiǎn)基金的效能，現(xiàn)將《南通市生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用付費(fèi)結(jié)算管理辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

南通市人力資源和社會(huì)保障局

2015年12月28日

南通市生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用付費(fèi)結(jié)算管理辦法

為加強(qiáng)和規(guī)范生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算管理，根據(jù)《江蘇省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》(江蘇省人民政府令第94號(hào))、《關(guān)于印發(fā)<南通市落實(shí)省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定待遇的意見(jiàn)>的通知》(通人社規(guī)〔2014〕20號(hào))、《市政府關(guān)于印發(fā)<南通市市區(qū)居民生育保險(xiǎn)暫行辦法>的通知》(通政規(guī)〔2010〕6號(hào))和《關(guān)于調(diào)整完善職工、居民生育保障相關(guān)政策待遇的通知》(通人社規(guī)〔2014〕26號(hào))等文件規(guī)定，特制定本辦法。

一、指導(dǎo)思想

充分發(fā)揮生育保險(xiǎn)基金效能，在確保參保人員依法享受生育保險(xiǎn)待遇的前提下，建立健全生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用控制和基金結(jié)算考核機(jī)制，促進(jìn)生育醫(yī)療行為規(guī)范和生育保險(xiǎn)制度可持續(xù)運(yùn)行。

二、結(jié)算范圍

參加南通市職工生育保險(xiǎn)和居民保險(xiǎn)的育齡婦女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合生育保險(xiǎn)相關(guān)政策和規(guī)定的醫(yī)療、生育費(fèi)用按限額標(biāo)準(zhǔn)享受相應(yīng)待遇，屬生育保險(xiǎn)基金支付的，由南通市各生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按相應(yīng)的項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。

三、結(jié)算方法和標(biāo)準(zhǔn)

(一)產(chǎn)前檢查費(fèi)、計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)等費(fèi)用，由生育保險(xiǎn)基金支付的部分按服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算。

(二)流(引)產(chǎn)醫(yī)療費(fèi)用、分娩期間發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)限額結(jié)算。參保育齡婦女因流(引)產(chǎn)、住院分娩發(fā)生符合規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用，其應(yīng)由生育保險(xiǎn)基金支付的部分，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別，按不高于項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)(見(jiàn)“附件1”和“附件2”)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。超過(guò)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)的部分不予結(jié)算，低于項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)的按實(shí)際支出數(shù)結(jié)算。

(三)參保女職工在分娩或計(jì)劃生育手術(shù)期間發(fā)生“附件4”和“附件5”所列并發(fā)癥或因先兆流產(chǎn)、先兆早產(chǎn)在住院保胎治療期間流(引)產(chǎn)或早產(chǎn)的，參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)的育齡婦女在分娩期間發(fā)生“附件4” 所列并發(fā)癥的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，符合政策規(guī)定應(yīng)由生育保險(xiǎn)基金列支的并發(fā)癥、先兆流產(chǎn)、先兆早產(chǎn)的醫(yī)療費(fèi)用，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算。

(四)因公立醫(yī)院改革政策導(dǎo)致生育醫(yī)療費(fèi)用上漲的，在年終決算時(shí)由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際影響，提出調(diào)整費(fèi)用結(jié)算方案，報(bào)市人力資源和社會(huì)保障局批準(zhǔn)后實(shí)施。

四、結(jié)算管理和監(jiān)督

(一)生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月初按規(guī)定將上月《南通市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育費(fèi)用結(jié)算表》、《南通市醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育保險(xiǎn)費(fèi)用明細(xì)表》報(bào)送經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)相關(guān)結(jié)算資料進(jìn)行審核，符合生育保險(xiǎn)政策規(guī)定的結(jié)算費(fèi)用，月度結(jié)算時(shí)結(jié)付95%，其余5%作為誠(chéng)信保證金，留作年終考核結(jié)算。

(二)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)做好生育保險(xiǎn)基金的預(yù)算、結(jié)算、管理等相關(guān)工作，建立科學(xué)合理的基金結(jié)算考核激勵(lì)機(jī)制。年終，對(duì)全年實(shí)際結(jié)算額低于限額標(biāo)準(zhǔn)的差額部分，結(jié)合日常檢查和年度考核情況，部分或全部結(jié)付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

(三)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行生育保險(xiǎn)的管理規(guī)定，因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥。使用自費(fèi)項(xiàng)目或提供特需醫(yī)療服務(wù)的應(yīng)履行自費(fèi)項(xiàng)目書(shū)面告知義務(wù)，努力減輕參保人員的費(fèi)用負(fù)擔(dān)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極引導(dǎo)和鼓勵(lì)自然分娩，逐步降低剖宮產(chǎn)率，將有指征剖宮產(chǎn)率控制在35%以?xún)?nèi)，因有指征剖宮產(chǎn)率超過(guò)35%導(dǎo)致生育津貼支出增加的部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

(四)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)規(guī)范生育醫(yī)療服務(wù)行為，對(duì)有下列行為之一的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按《南通市醫(yī)療保險(xiǎn)基金及醫(yī)療服務(wù)行為管理暫行辦法》和服務(wù)協(xié)議的規(guī)定處理。

1.多次發(fā)生生育保險(xiǎn)登記信息未審核或錄入錯(cuò)誤且不認(rèn)真整改，造成生育保險(xiǎn)基金損失的。

2.應(yīng)使用社?？ńY(jié)算而未用或拒絕使用社保卡結(jié)算生育費(fèi)用的。

3.拒收、推諉或分解、轉(zhuǎn)嫁住院費(fèi)用，損害參保人員合法權(quán)益的醫(yī)療服務(wù)行為的。

4.其他違反生育保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)行為。

五、《江蘇省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》實(shí)施以來(lái)，生育保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)政策的調(diào)整，參保人員生育保險(xiǎn)待遇和生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用均有所變化且存在一定不確定性，為確保生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用付費(fèi)結(jié)算政策調(diào)整的平穩(wěn)過(guò)渡，2015年發(fā)生的生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按實(shí)結(jié)算。

六、考慮到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的區(qū)域特點(diǎn)和各地醫(yī)療消費(fèi)的差異，各縣(市、區(qū))可根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，對(duì)一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各項(xiàng)生育醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算限額標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，調(diào)整幅度不超過(guò)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的10%，調(diào)整方案報(bào)市人力資源和社會(huì)保障局批準(zhǔn)后實(shí)施。

七、本辦法自2016年1月1日起施行。原《南通市區(qū)生育保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理辦法》(通人社規(guī)〔2012〕22號(hào))同時(shí)廢止。

附件：1.《職工流(引)產(chǎn)、生育分娩項(xiàng)目結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)》

2.《居民流(引)產(chǎn)、生育分娩項(xiàng)目結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)》

3.《生育的常見(jiàn)并發(fā)癥病種表》

4.《生育的低頻率并發(fā)癥病種表》

5.《計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥病種表》

附件1

職工流(引)產(chǎn)、生育分娩項(xiàng)目結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)

單位：元

說(shuō)明：1.流(引)產(chǎn)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)不包含“附件5”所列計(jì)劃生育     手術(shù)并發(fā)癥費(fèi)用;

2.生育分娩結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)包含分娩當(dāng)次住院時(shí)發(fā)生“附件3”所列并發(fā)癥及附帶手術(shù)費(fèi)用。

附件2

居民流(引)產(chǎn)、生育分娩項(xiàng)目結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)

單位：元

說(shuō)明：生育分娩結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)包含當(dāng)次住院時(shí)發(fā)生“附件3”所列   并發(fā)癥及附帶手術(shù)費(fèi)用。

附件3

生育的常見(jiàn)并發(fā)癥病種表

附件4

生育的低頻率并發(fā)癥病種表

附件5

計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥病種表