關(guān)于印發(fā)《南通市基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用付費結(jié)算管理辦法》的通知

通人社規(guī)〔2015〕19號

各縣(市)、通州區(qū)人力資源和社會保障局，各有關(guān)單位：

為確保參保人員基本醫(yī)療權(quán)利，加強和規(guī)范醫(yī)療費用結(jié)算管理，充分發(fā)揮醫(yī)保基金的效能，現(xiàn)將《南通市基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用付費結(jié)算管理辦法》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

南通市人力資源和社會保障局

2015年12月25日

南通市基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用付費結(jié)算管理辦法

根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》(主席令第35號)、《中華人民共和國預(yù)算法》(主席令第12號)、《關(guān)于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見》(人社部發(fā)〔2011〕63號)、《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見》(人社部發(fā)〔2012〕70號)、《關(guān)于深化城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》(蘇人社發(fā)〔2015〕230號)、《南通市職工醫(yī)療保險辦法》(通政規(guī)〔2015〕4號)、《南通市居民基本醫(yī)療保險辦法》(通政規(guī)〔2015〕5號)等有關(guān)規(guī)定，為加強和規(guī)范醫(yī)療保險費用的結(jié)算管理，充分發(fā)揮醫(yī)?；鸬男?，特制定本辦法。

一、指導(dǎo)思想

堅持“總額控制、分類管理、合理調(diào)控、風(fēng)險共擔(dān)”的原則，在保障參保人員基本醫(yī)療需求的前提下，加強對醫(yī)療保險費用的有序、可控和規(guī)范管理，建立激勵約束和風(fēng)險共擔(dān)機制。合理有效地利用衛(wèi)生資源，充分調(diào)動定點單位自我管理和控制費用的積極性，確保醫(yī)療保險基金安全、平穩(wěn)運行，促進我市醫(yī)療保險事業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展。

二、基金分配

醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)當(dāng)年度各項醫(yī)?；鹗杖氪_定相應(yīng)的住院基金可支付總額、門診基金可支付總額。

當(dāng)年度職工社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金(含基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療救助資金)的收入，在提取3%的風(fēng)險準(zhǔn)備金和10%預(yù)留考核調(diào)劑金的基礎(chǔ)上，扣除當(dāng)年度用于結(jié)算參保人員長期居住外地、急診、轉(zhuǎn)外就醫(yī)等零星報銷的醫(yī)療費用、市內(nèi)參保人員異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)使用社會保障卡結(jié)算醫(yī)療費用、醫(yī)療保險特殊藥品醫(yī)療費用(以下簡稱扣除項目)中的基金支付總額等，剩余部分作為當(dāng)年度住院基金可支付總額和門診基金可支付總額，根據(jù)兩者當(dāng)年度基金實際支出占比確定分配比例，其中住院基金可支付總額，用于結(jié)算參保人員住院醫(yī)療費用;門診基金可支付總額，用于結(jié)算參保人員統(tǒng)籌門診費用。

當(dāng)年度職工大病保險資金、公務(wù)員醫(yī)療補助基金收入，在提取10%預(yù)留考核調(diào)劑金的基礎(chǔ)上，剔除扣除項目(不含醫(yī)療保險特殊藥品醫(yī)療費用)基金支付總額后，剩余部分參照上述比例分別并入住院基金可支付總額、門診基金可支付總額。

當(dāng)年度居民基本醫(yī)療保險基金和大病保險基金的收入，在提取10%預(yù)留考核調(diào)劑金的基礎(chǔ)上，剔除扣除項目和新生兒遺傳性耳聾基因篩查費用中的基金支付總額后，根據(jù)當(dāng)年度住院、門診基金實際支出占比，分別確定住院、門診基金可支付總額。

本年度住院費用總量指標(biāo)與統(tǒng)籌門診費用總量指標(biāo)的確定，依據(jù)上年度住院基金、門診基金分別與住院總費用、統(tǒng)籌門診費用的實際占比和本年度預(yù)算的住院基金可支付總額、門診基金可支付總額測算。

三、結(jié)算范圍

參加南通市職工醫(yī)療保險、居民基本醫(yī)療保險的參保人員以及省平臺異地就醫(yī)參保人員在市區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店及其他定點單位發(fā)生的符合醫(yī)療保險相關(guān)政策和規(guī)定的醫(yī)療費用。

四、結(jié)算方法

（一）門診費用結(jié)算

1.職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌門診費用

在定點單位發(fā)生的職工醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌、門診慢性病和特殊病門診醫(yī)療以及公務(wù)員門診醫(yī)療補助等統(tǒng)籌門診費用，實行“總量控制、增幅管理、按月預(yù)結(jié)、年終決算、超支分擔(dān)”的結(jié)算辦法。

(1)總量控制：一個年度內(nèi)結(jié)算的統(tǒng)籌門診費用總量，不得高于統(tǒng)籌門診費用總量指標(biāo)。

統(tǒng)籌門診費用總量:定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店在一個結(jié)算年度內(nèi)實際發(fā)生的符合醫(yī)療保險規(guī)定的普通門診統(tǒng)籌、門診慢性病和特殊病門診醫(yī)療以及公務(wù)員門診醫(yī)療補助的醫(yī)療費用。包括：按規(guī)定應(yīng)由社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金、大病保險資金、公務(wù)員醫(yī)療補助基金、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金支付的門診費用，以及按規(guī)定應(yīng)由個人自付的門診費用(不含自費費用)。

統(tǒng)籌門診費用總量指標(biāo)：是以上年度各定點單位實際結(jié)算的統(tǒng)籌門診費用總量為基數(shù)，結(jié)合當(dāng)年度基金預(yù)算情況，考慮一定增幅后確定的年度統(tǒng)籌門診總費用額度。

(2)增幅管理：統(tǒng)籌門診費用總量指標(biāo)增幅根據(jù)定點單位不同類別分別確定：

①二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心14%;

②其他定點醫(yī)療機構(gòu)10%;

③A級定點藥店8%、B級定點藥店5%。

(3)按月預(yù)結(jié)：年度統(tǒng)籌門診費用總量指標(biāo)按上半年35%，下半年65%平均分配到每月作為月度統(tǒng)籌門診費用總量指標(biāo)。月度統(tǒng)籌門診費用低于等于月度統(tǒng)籌門診費用總量指標(biāo)的按實預(yù)結(jié)，高于月度統(tǒng)籌門診費用總量指標(biāo)的按月度統(tǒng)籌門診費用總量指標(biāo)預(yù)結(jié)。

(4)年終決算：結(jié)算全年費用時，對年度統(tǒng)籌門診費用總量進行總決算。年度統(tǒng)籌門診費用總量低于等于年度統(tǒng)籌門診費用總量指標(biāo)的按實結(jié)算，超過年度統(tǒng)籌門診費用總量指標(biāo)的不予結(jié)算。

(5)超支分擔(dān)：年終決算時，所有定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店結(jié)算的統(tǒng)籌門診費用總量中基金支付部分超過年度門診基金可支付總額的，由各定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店按結(jié)算的門診費用占比合理分擔(dān)。

2.職工醫(yī)療保險普通門(急)診費用

在定點單位發(fā)生的職工醫(yī)療保險個人醫(yī)療賬戶資金支出及由個人負(fù)擔(dān)的普通門(急)診費用，除年度普通門(急)診費用總量指標(biāo)平均分配到每月作為月度普通門(急)診費用總量指標(biāo)外，其余參照職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌門診費用結(jié)算辦法執(zhí)行。

二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)、A級定點醫(yī)療機構(gòu)、A級定點藥店，普通門(急)診費用按實結(jié)算，其他定點單位總量指標(biāo)的確定采用與信用等級掛鉤，實行增幅管理。即：

(1)B級定點醫(yī)療機構(gòu)、B級定點藥店，其普通門(急)診費用的增幅不得超過上年度實際結(jié)算普通門(急)診費用的25%;

(2)C級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)、C級定點藥店，其上年度實際結(jié)算的普通門(急)診費用在100萬元(含)以下的部分，增幅比例為20%;100萬元-200萬元(含)之間的部分，增幅比例為15%;200萬元以上的部分，增幅比例為10%。

3.居民基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌門診費用結(jié)算,除年度統(tǒng)籌門診費用總量指標(biāo)平均分配到每月作為月度統(tǒng)籌門診費用總量指標(biāo)，其余參照職工醫(yī)保相關(guān)規(guī)定執(zhí)行;普通門(急)診費用按實結(jié)算。

4.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的統(tǒng)籌門診費用結(jié)算

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的統(tǒng)籌門診費用實行在以“總量控制、增幅管理”結(jié)算辦法總體框架下的按“人頭付費”結(jié)算方式。

參保人員在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)發(fā)生的一般診療費，普通門診統(tǒng)籌、門診慢性病和特殊病門診醫(yī)療以及公務(wù)員門診醫(yī)療補助的費用等，在年終決算時，根據(jù)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)當(dāng)年度有效簽約人數(shù)和平均人頭費用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)(簡稱：人頭費用控制總額)，對年初下達的統(tǒng)籌門診費用總量預(yù)算指標(biāo)進行相應(yīng)調(diào)整。原統(tǒng)籌門診費用總量預(yù)算指標(biāo)高于人頭費用控制總額的，不作調(diào)整。

計算公式如下：

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)人頭費用控制總額=當(dāng)年度在該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的有效簽約人數(shù)×平均人頭費用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)×信用等級調(diào)整系數(shù)×有效簽約人數(shù)調(diào)整系數(shù)

有效簽約人數(shù)：當(dāng)年度內(nèi)，參保人員在該簽約的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)發(fā)生的普通門診統(tǒng)籌費用超過本地區(qū)年人均普通門診統(tǒng)籌費用的人數(shù)。

平均人頭費用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)：以本年度所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)普通門診統(tǒng)籌費用除以有效簽約人數(shù)。

職工醫(yī)療保險的信用等級調(diào)整系數(shù)：A級和B、C級社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心分別按2.5和2.2的系數(shù)進行調(diào)整。

居民基本醫(yī)療保險的信用等級調(diào)整系數(shù)：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的調(diào)整系數(shù)統(tǒng)一為1。

有效簽約人數(shù)調(diào)整系數(shù)是指該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)有效簽約人數(shù)占該機構(gòu)所有簽約人數(shù)的比重所對應(yīng)的調(diào)整值。職工醫(yī)療保險：比重≤10%，調(diào)整系數(shù)為1;10%<比重≤30%，調(diào)整系數(shù)為0.8;比重≥30%，調(diào)整系數(shù)為0.7。居民基本醫(yī)療保險：比重≤30%，調(diào)整系數(shù)為1;30%<比重≤50%，調(diào)整系數(shù)為0.8;比重≥50%，調(diào)整系數(shù)為0.7。

醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)視具體情況可對當(dāng)年的信用等級調(diào)整系數(shù)、有效簽約人數(shù)調(diào)整系數(shù)作適當(dāng)調(diào)整。

統(tǒng)籌門診費用按“人頭付費”結(jié)算方式首先在定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實行，定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站適時參照執(zhí)行。

隨著分級診療政策體系的逐步推進，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要不斷完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的按“人頭付費”結(jié)算方式。

（二）住院費用結(jié)算

職工、居民醫(yī)療保險住院費用均實行“總量控制、增幅管理、按月預(yù)結(jié)、年終決算、結(jié)余獎勵、超支分擔(dān)”的結(jié)算辦法，分別結(jié)算。

1.總量控制：一個年度內(nèi)結(jié)算的住院費用總量不得高于住院費用總量指標(biāo)。

住院費用總量：定點醫(yī)療機構(gòu)在一個結(jié)算年度內(nèi)實際發(fā)生的符合醫(yī)療保險規(guī)定的住院醫(yī)療費用。包括：按規(guī)定應(yīng)由社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金或居民醫(yī)療保險基金、大病保險資金、公務(wù)員醫(yī)療補助基金、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金支付的住院醫(yī)療費用，以及按規(guī)定應(yīng)由個人自付的住院醫(yī)療費用(不含自費費用)。

住院費用總量指標(biāo)：是以上年度各定點醫(yī)療機構(gòu)實際結(jié)算的住院費用總量為基數(shù)，結(jié)合當(dāng)年度基金預(yù)算情況，考慮一定增幅后確定的年度住院總費用額度。

2.增幅管理：職工、居民醫(yī)療保險住院費用總量指標(biāo)增幅根據(jù)當(dāng)年度基金可支付總額，在綜合考慮參保人員醫(yī)療費用客觀需求和醫(yī)?；鸪惺苣芰σ约岸c單位發(fā)展?fàn)顩r的基礎(chǔ)上，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)合理確定當(dāng)年度職工、居民醫(yī)療保險住院費用總量指標(biāo)增幅比例。

3.按月預(yù)結(jié)：年度住院費用總量指標(biāo)按照各定點醫(yī)療機構(gòu)上年度季度住院費用占比分配下達，季度住院費用總量指標(biāo)平均分配到每月作為月度住院費用總量指標(biāo)。月度住院費用低于等于月度住院費用總量指標(biāo)的按實預(yù)結(jié)，高于月度住院費用總量指標(biāo)的按月度住院費用總量指標(biāo)預(yù)結(jié)。

4.年終決算：結(jié)算全年費用時，對年度住院費用總量進行總決算。年度住院費用總量低于等于年度住院費用總量指標(biāo)的按實結(jié)算，超過年度住院費用總量指標(biāo)的不予結(jié)算。

5.結(jié)余獎勵：二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)全年實際住院費用低于全年住院費用總量指標(biāo)的，結(jié)余部分并入其下年度住院費用總量指標(biāo)，結(jié)余部分的35%作為獎勵直接支付給醫(yī)療機構(gòu)，新定點醫(yī)療機構(gòu)前兩年結(jié)余部分不予獎勵。

6.超支分擔(dān)：年終決算時，所有定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算的住院費用總量中基金支付部分超過年度住院基金可支付總額的，由各定點醫(yī)療機構(gòu)按結(jié)算的住院費用占比合理分擔(dān)。

7.家庭病床的費用結(jié)算，納入住院費用總量管理，實行定額結(jié)算的辦法。具體標(biāo)準(zhǔn)為：每人每天30元，每療程為60天。一個療程不足60天按實際天數(shù)結(jié)算，多于60天的按60天結(jié)算;費用低于等于定額費用標(biāo)準(zhǔn)的按實結(jié)算,高于定額標(biāo)準(zhǔn)的按定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。

8.定點護理院醫(yī)療費用結(jié)算，納入住院費用總量管理，實行按床日付費方式限額結(jié)算。

(1)職工醫(yī)療保險定點護理院按護理院等級，一級、二級、三級護理院平均床日結(jié)算費用限額分別不超過83元、90元、95元(含范圍外費用，下同);居民基本醫(yī)療保險分別不超過50元、60元、70元;二等乙級革命傷殘軍人按職工醫(yī)療保險標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行;離休醫(yī)療統(tǒng)籌按不超過職工醫(yī)療保險標(biāo)準(zhǔn)的150%執(zhí)行。

(2)每月按規(guī)定結(jié)算。月度結(jié)算低于等于限額標(biāo)準(zhǔn)的按實結(jié)算，差額部分按40%獎勵;高于標(biāo)準(zhǔn)的按限額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算;不符合收治標(biāo)準(zhǔn)及超限額標(biāo)準(zhǔn)以上的費用不予支付。

(3)因惡性腫瘤等疾病治療費用較高的，護理院可向經(jīng)辦機構(gòu)提出書面申請，經(jīng)辦機構(gòu)審核同意后可對這部分患者適當(dāng)增加平均床日結(jié)算費用定額，增加的床日結(jié)算定額一般不超過10元/天，但總結(jié)算額度不得高于發(fā)生額。

對因臨終關(guān)懷等在住院期間經(jīng)搶救無效死亡的，定點護理院在年底如實申報，經(jīng)辦機構(gòu)核準(zhǔn)后可按每人不超過10天的搶救治療天數(shù)，給予每人每天30元的標(biāo)準(zhǔn)以一次性結(jié)算費用補貼。

上述二種情況原則上不重復(fù)增加結(jié)算額度。

定點醫(yī)療機構(gòu)康復(fù)照護病區(qū)的醫(yī)療費用結(jié)算，逐步參照定點護理院，按床日結(jié)算醫(yī)療費用。

（三）按病種收付費醫(yī)療費用結(jié)算

按病種收付費發(fā)生的醫(yī)療費用納入本結(jié)算辦法實行總量管理。對定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定的按病種收付費醫(yī)療費用，執(zhí)行按病種收付費結(jié)算規(guī)定。

（四）其他

1.職工醫(yī)療保險的住院自費醫(yī)療費用結(jié)算

對職工醫(yī)療保險住院費用中的自費醫(yī)療費用(列入南通市市區(qū)職工醫(yī)療保險自費補充保險報支范圍的項目及材料)，根據(jù)職工住院自費補充保險資金年度可支付總額實行總額控制，參照職工醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

2.特藥、器官移植后抗排異治療門診費用結(jié)算

在特定藥店發(fā)生的特藥、器官移植后抗排異治療的門診費用，按核定人頭并在醫(yī)保限額和藥品限量內(nèi)單獨結(jié)算。

3.新生兒遺傳性耳聾基因篩查費用結(jié)算

新生兒遺傳性耳聾基因篩查工作納入醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議管理范疇，篩查費用根據(jù)核準(zhǔn)人頭和定額標(biāo)準(zhǔn)與定點檢測機構(gòu)進行結(jié)算。

五、結(jié)算管理

(一)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)做好基金預(yù)算、結(jié)算、管理和費用控制等相關(guān)工作，嚴(yán)格按規(guī)定組織實施;要加強對定點單位醫(yī)療費用的稽查，定期通報有關(guān)醫(yī)療費用結(jié)算情況，建立合理的管理考核機制。

1.結(jié)合基金預(yù)算管理要求，對醫(yī)療費用實行總額控制。每年年初，以基本醫(yī)療保險年度基金預(yù)算為基礎(chǔ)，合理確定增幅比例和醫(yī)療保險基金向定點單位支付的年度總額控制目標(biāo)。

2.實行誠信保證金制度。定點單位符合規(guī)定的所有結(jié)算費用，月度結(jié)算時結(jié)付95%，其余5%作為誠信保證金，留作年終考核結(jié)算。

3.實行醫(yī)療保險費用預(yù)付制度。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可視基金運行情況，結(jié)合上年度月度結(jié)算費用、信用等級等情況，確定預(yù)付的對象和額度，并與其簽訂相關(guān)的協(xié)議。

4.建立費用結(jié)算談判溝通機制。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時向有關(guān)定點單位通報其費用結(jié)算情況，對費用增長異常或連續(xù)二個月及以上超出當(dāng)期總量管理指標(biāo)的定點單位可采取書面預(yù)警提示、約談相關(guān)單位負(fù)責(zé)人、暫緩支付結(jié)算款、臨時暫停醫(yī)保服務(wù)等措施，并根據(jù)定點單位實際情況和談判溝通的情況適當(dāng)調(diào)整結(jié)算指標(biāo)。

5.建立預(yù)留考核調(diào)劑金機制，實行總量指標(biāo)調(diào)整與醫(yī)療費用超支補償機制。

醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要嚴(yán)格基金預(yù)算執(zhí)行力，強化總控約束力。按照“合理調(diào)控、風(fēng)險共擔(dān)”的原則，定點單位超出年度總量控制指標(biāo)的合理醫(yī)療費用由醫(yī)保基金和定點單位共同承擔(dān)，其中應(yīng)由醫(yī)?；鸪袚?dān)的部分以及當(dāng)年度新增定點單位總量指標(biāo)，從預(yù)留考核調(diào)劑金中予以解決。結(jié)余部分也可用于總量指標(biāo)調(diào)整與醫(yī)療費用超支補償。

(1)年初下達給各定點單位的各項費用總量指標(biāo)原則上不作調(diào)整。年終決算后，視基金運行情況，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可對定點單位因整體遷建、信用等級變動、內(nèi)外部環(huán)境明顯改善等因素，導(dǎo)致當(dāng)年度定點單位有效工作量或費用構(gòu)成等發(fā)生較大變動等情形給予總量指標(biāo)的適當(dāng)調(diào)整。

(2)年終決算后，視基金運行情況，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可對定點單位實際發(fā)生的醫(yī)療費用超過總量控制指標(biāo)不高于30%以內(nèi)的部分給予適當(dāng)補償，30%以上的部分不予補償，即：

①定點單位當(dāng)年度費用總量超過其年度費用總量指標(biāo)2%(含)以內(nèi)的部分，給予98%的補償;

②定點單位當(dāng)年度費用總量超過其年度費用總量指標(biāo)2%以上-5%(含)以內(nèi)的部分，給予95%的補償;

③定點單位當(dāng)年度費用總量超過其年度費用總量指標(biāo)5%以上-10%(含)以內(nèi)的部分，給予90%的補償;

④定點單位當(dāng)年度費用總量超過其年度費用總量指標(biāo)10%以上-30%(含)以內(nèi)的部分，給予70%的補償。

年終考核等級優(yōu)秀的，補償比例上調(diào)5個百分點;年終考核等級良好的，補償比例上調(diào)2個百分點。

補償金額不得超過超支可補償部分的100%。

醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)視基金運行情況和各定點單位實際超支情況，可對費用超支補償限額幅度和補償比例進行適當(dāng)調(diào)整，具體調(diào)整補償方案按照“總量控制、收支平衡、分段補償、績效掛鉤”的原則確定，報市人力資源和社會保障局后實施。

當(dāng)年度醫(yī)療費用超總量5%(含)以內(nèi)和5%以上的部分，分別按實際補償金額的70%和40%合并計入下年度總量指標(biāo)基數(shù)。

6.建立基本醫(yī)療保險信息公示機制。職工醫(yī)療保險與居民基本醫(yī)療保險的費用應(yīng)分別結(jié)算和通報，并向社會公布各定點單位相關(guān)醫(yī)療費用情況，接受社會各界的監(jiān)督。

7.建立異地就醫(yī)結(jié)算管理機制。

各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)加強異地就醫(yī)費用結(jié)算管理工作，要建立健全異地就醫(yī)費用結(jié)算對賬工作機制和網(wǎng)絡(luò)平臺，定期交流對賬工作情況，確保異地就醫(yī)費用按時結(jié)算;異地就醫(yī)費用的結(jié)算要做到數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、程序規(guī)范。

(1)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點單位的費用結(jié)算。

非本統(tǒng)籌地區(qū)參保人員在本統(tǒng)籌地區(qū)定點單位發(fā)生的聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療費用(省內(nèi)、市內(nèi)異地就醫(yī))，一并納入本統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)療費用總量管理。

(2)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)之間的費用結(jié)算。

市內(nèi)異地就醫(yī)的聯(lián)網(wǎng)結(jié)算費用采取由市內(nèi)各經(jīng)辦機構(gòu)之間互為墊付并按月按基金實際支出數(shù)相抵后的方式結(jié)算。市內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)保結(jié)算年度為每年的1月1日至12月31日。

省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算費用按省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

(二)定點單位應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險的管理規(guī)定，因病施治，合理檢查，合理治療，合理用藥，規(guī)范醫(yī)療行為，提高服務(wù)質(zhì)量;要進一步增強費用控制意識，減輕參保人員的費用負(fù)擔(dān);總量指標(biāo)執(zhí)行情況應(yīng)及時與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)溝通，保證醫(yī)療保險基金的合理使用。

1.定點單位必須把參保人員發(fā)生的所有醫(yī)療費用(包括范圍外的費用)及時錄入醫(yī)療保險信息系統(tǒng)并刷卡結(jié)算。

2.合理控制參保人員的住院費用個人負(fù)擔(dān)率。住院費用個人負(fù)擔(dān)率為參保人員住院發(fā)生的醫(yī)保范圍內(nèi)、外應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用占住院醫(yī)療總費用的比例。職工住院費用平均個人負(fù)擔(dān)率(參保職工的個人負(fù)擔(dān)不包括職工住院自費補充保險資金支出部分)要控制在22%以內(nèi)，居民住院平均個人負(fù)擔(dān)率要控制在32%以內(nèi)。各定點醫(yī)療機構(gòu)住院費用個人負(fù)擔(dān)率依據(jù)歷年數(shù)據(jù)結(jié)合醫(yī)保政策調(diào)整等因素列入醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理。

3.定點單位應(yīng)健全內(nèi)部結(jié)算管理制度，規(guī)范醫(yī)療保險費用管理，自覺執(zhí)行醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定。對定點單位發(fā)生的違規(guī)行為，經(jīng)辦機構(gòu)按醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定處理后,相關(guān)費用不計入下年度結(jié)算總量。

4.定點單位應(yīng)將全年費用發(fā)生額控制在年初下達的總量指標(biāo)內(nèi)，要根據(jù)總量指標(biāo)提供合理的醫(yī)保服務(wù)，結(jié)合各定點單位工作實際，建立醫(yī)療費用控費工作機制，實時跟蹤分析本單位醫(yī)療費用總量指標(biāo)執(zhí)行情況。定點單位要加強與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)，當(dāng)月度醫(yī)療費用總量指標(biāo)超支時，應(yīng)及時分析原因、有針對性的進行自我調(diào)整、自我控制。因醫(yī)療條件發(fā)生重大變化(主要指整體搬遷、新增病區(qū)、新增科室、新增醫(yī)療項目等因素)導(dǎo)致總量指標(biāo)執(zhí)行有困難的，實行總量指標(biāo)變更事前預(yù)申報。定點單位應(yīng)加強總量指標(biāo)執(zhí)行情況的監(jiān)控分析，同時將分析報告于次月10日前報送至醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算部門。

（三）其他

1.定點醫(yī)療機構(gòu)

(1)信用等級晉升為A級和B、C級的定點醫(yī)療機構(gòu)，第一年統(tǒng)籌門診費用總量指標(biāo)分別按其上年度同期門診總費用的40%和35%確定，如其低于未升級前按結(jié)算辦法規(guī)定增幅確定的總量指標(biāo)的，按就高原則確定。

(2)信用等級降級的定點醫(yī)療機構(gòu)，按月度指標(biāo)及提供的服務(wù)范圍、服務(wù)月份結(jié)算。

(3)新定點醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)年度普通門(急)診費用總量指標(biāo)、統(tǒng)籌門診費用總量指標(biāo)、住院費用總量指標(biāo)分別按同類型同等級定點醫(yī)療機構(gòu)上年度平均水平確定。

2.定點藥店

(1)信用等級降級的定點藥店，按月度指標(biāo)及提供的服務(wù)范圍、服務(wù)月份結(jié)算。

(2)新定點藥店當(dāng)年度普通門(急)診費用總量指標(biāo)按同等級定點藥店上年度平均水平確定。

3.其他

(1)因違規(guī)而暫停醫(yī)保服務(wù)定點單位的總量指標(biāo)，以上年度實際結(jié)算月數(shù)和醫(yī)療費用實際結(jié)算數(shù)換算為全年總量指標(biāo)基數(shù)，其中暫停醫(yī)保服務(wù)期間的總量指標(biāo)根據(jù)暫停服務(wù)時間打折計算：暫停服務(wù)2個月及以下的，按80%計入總量指標(biāo);暫停服務(wù)3-5個月的，按60%計入總量指標(biāo);暫停服務(wù)6個月及以上的按40%計入總量指標(biāo)。

(2)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可根據(jù)實際情況確定定點單位當(dāng)年度門診、住院費用總量最低結(jié)算額度標(biāo)準(zhǔn)，定點單位低于最低結(jié)算額度標(biāo)準(zhǔn)的按實結(jié)算。

六、離休人員醫(yī)療費用的結(jié)算按“總量控制、按月預(yù)結(jié)、年終決算、超支分擔(dān)”的方法參照職工醫(yī)保相關(guān)規(guī)定執(zhí)行

定點單位年度總量指標(biāo)以各定點單位前兩年實際結(jié)算的平均門診費用、平均住院費用分別確定年度門診費用總量指標(biāo)、年度住院費用總量指標(biāo)。年度門診費用總量指標(biāo)、年度住院費用總量指標(biāo)平均分配到每月作為月度門診費用總量指標(biāo)和月度住院費用總量指標(biāo)。

七、二等乙級以上革命傷殘軍人醫(yī)療費用按實結(jié)算。

八、各縣(市、區(qū))要結(jié)合各統(tǒng)籌地區(qū)工作實際，于2016年1月前按照全面實施總額控制，有序推動按病種付費、按人頭付費等付費方式改革的要求，建立起完善的醫(yī)療保險費用付費結(jié)算管理辦法，報經(jīng)市人力資源和社會保障部門批準(zhǔn)后實施。

九、本辦法自2016年1月1日起施行，以前規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。