荊人社【2015】23號

各縣(市、區(qū))、屈家?guī)X管理區(qū)人力資源和社會保障局，市直各定點醫(yī)療機構、定點零售藥店，局屬相關單位：

為方便基本醫(yī)療保險參保人員就醫(yī)購藥，提高基本醫(yī)療保險個人賬戶資金使用效率，根據(jù)省人社廳《關于調整職工基本醫(yī)療保險個人賬戶使用功能的通知》(鄂人社發(fā)[2013]47號)及市政府辦公室《關于調整和補充<市人民政府關于進一步完善基本醫(yī)療保險制度的通知>有關條款內容的通知》(荊政辦函[2012]54號)的有關規(guī)定，結合經辦工作實際，現(xiàn)就進一步規(guī)范我市基本醫(yī)療保險個人賬戶管理有關事項通知如下：

一、明確個人賬戶資金使用范圍

基本醫(yī)療保險參保人員個人賬戶資金可以支付以下費用：

1.本人在定點醫(yī)療機構門診治療的醫(yī)療費用，包括在定點醫(yī)療機構就醫(yī)、體檢、接種疫苗發(fā)生的各類藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施費。

2.本人在定點零售藥店購買藥品、食健字號的保健食品、經衛(wèi)生部門批準的消殺類產品、家用醫(yī)療器械及耗材的費用。

3.本人在定點醫(yī)療機構發(fā)生住院個人應承擔的費用。

4.本人參加基本醫(yī)療保險費應繳納的保險費。

本人持卡可為家屬支付上述四項費用。

二、規(guī)范各類群體個人賬戶資金管理

1.為減輕靈活參保人員的繳費負擔，經本人同意后，其應繳納的大額醫(yī)療補助費用，可由醫(yī)保經辦機構從其個人賬戶中代扣。

2.享受不再繳費待遇的參保人員，其個人賬戶資金，應先行生存認定再給予配置。各地可結合實際，實行按月、按半年或按年度撥付。

3.異地安置(居住)退休人員和長期駐外工作人員的個人賬戶資金，由本人提出申請，經醫(yī)保經辦機構審核確認后，于每年1—3月集中將上年度個人賬戶余額劃入本人社會保障卡金融賬戶，或劃入本人指定的銀行賬戶。

4.跨統(tǒng)籌地區(qū)流動就業(yè)的參保人員，在辦理醫(yī)療保險關系轉移手續(xù)時，同步辦理個人賬戶轉移手續(xù)，由原參保地醫(yī)保經辦機構將個人賬戶實際結余金額劃轉到新參保地，也可經本人申請將個人賬戶余額支付給本人。

5.參保人員死亡、出國定居，以及終止社保關系離境的外國人或港澳臺人員，停止配置個人賬戶，并將其個人賬戶余額一次性支付給其法定繼承人或指定受益人。無法定繼承人或指定受益人時，劃入統(tǒng)籌基金。

三、加強個人賬戶資金使用監(jiān)督

1.加強對定點零售藥店和定點醫(yī)療機構服務行為的監(jiān)督管理，嚴厲查處利用個人賬戶買賣規(guī)定以外商品、套取現(xiàn)金等違規(guī)行為。

對使用個人賬戶買賣規(guī)定以外商品或套取現(xiàn)金的定點零售藥店，列入醫(yī)保不守誠信服務單位，永久中止醫(yī)保服務協(xié)議。

對使用個人賬戶套取現(xiàn)金的定點醫(yī)療機構，屬于醫(yī)保住院醫(yī)療定點范圍的，暫停該醫(yī)院或科室醫(yī)保住院服務協(xié)議，并按協(xié)議約定扣減其住院定額;屬于醫(yī)保門診醫(yī)療定點范圍的，列入醫(yī)保不守誠信服務單位，永久中止醫(yī)保服務協(xié)議。

對伙同定點零售藥店和定點醫(yī)療機構，使用個人賬戶買賣規(guī)定以外商品或套取現(xiàn)金的參保人員，納入“黑名單”管理，實施重點監(jiān)督。情節(jié)嚴重的，改變其住院醫(yī)療費用結算方式，由原來的刷卡結算方式改為先由個人現(xiàn)金墊付，再根據(jù)相關規(guī)定到醫(yī)療保險經辦機構申請報銷。

2、實行社?？ǜ顿M登記備查制度，參保人員在定點零售藥店和定點醫(yī)療機構刷卡就醫(yī)購藥時，定點單位應認真查驗持卡人是否為社?？ㄋ腥恕７潜救嘶騿未纬挚ǜ顿M金額達到定點零售藥店500元以上、定點醫(yī)療機構1000元以上時，定點單位應登記持卡人的有效證件及聯(lián)系方式。登記內容應包括：持卡人的姓名、性別、身份證號碼、聯(lián)系方式等。定點單位因未認真查驗相關證件或未按規(guī)定登記持卡人信息給社?？ㄋ腥嗽斐蓳p失的，由定點單位負責賠償。

3.強化醫(yī)療保險政策法規(guī)宣傳，引導參保人員合理規(guī)范使用個人賬戶資金，充分發(fā)揮個人賬戶在保障就醫(yī)購藥方面的作用。大力宣傳全國人大常委會關于 “以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會保險金或者其他社會保障待遇的，屬于刑法第二百六十六條規(guī)定的詐騙公私財物的行為”的立法解釋，以及《“兩高”關于辦理詐騙刑事案件具體應用法律若干問題的解釋》中“詐騙公私財物價值3000元即可追究刑事責任”等法律法規(guī)，形成依法依規(guī)管理使用個人賬戶資金的良好氛圍。定點服務單位應主動加強自我約束，嚴格執(zhí)行個人賬戶管理規(guī)定，確保醫(yī)?；鸷弦?guī)運行。

荊門市人力資源和社會保障局

2015年10月19日