東人社發(fā)〔2015〕6號

關(guān)于印發(fā)《東營市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用按病種分值結(jié)算暫行辦法》的通知

各縣區(qū)人力資源社會保障局、財(cái)政局、衛(wèi)生計(jì)生委、物價(jià)局，東營開發(fā)區(qū)社會保障管理中心、東營港開發(fā)區(qū)人才服務(wù)與社會保障管理中心，各協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

《東營市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用按病種分值結(jié)算暫行辦法》已經(jīng)市政府研究同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

東營市人力資源和社會保障局       東營市財(cái)政局

東營市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會      東營市物價(jià)局

2015年12月31日

東營市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用

按病種分值結(jié)算暫行辦法

第一章  總 則

第一條  為進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度，保障參保人合理醫(yī)療，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率，確?；鸢踩\(yùn)行，根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革相關(guān)要求，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條  本辦法所稱按病種分值結(jié)算，是指社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額預(yù)算控制的前提下，對結(jié)算期內(nèi)協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治住院病例進(jìn)行分值量化，確定協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與結(jié)算的分值和分值單價(jià)，在此基礎(chǔ)上對基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用在各協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行的結(jié)算和分配。

第三條  本市確定的協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間結(jié)算城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用，適用本辦法。

第四條  按病種分值結(jié)算管理工作遵循總額控制、分級管理、季度預(yù)結(jié)、年度結(jié)算的原則。

第五條  市、縣區(qū)社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對各協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)病種分值結(jié)算住院支出實(shí)行年初預(yù)撥、季度預(yù)結(jié)、年度結(jié)算。條件成熟時(shí)，實(shí)行按月預(yù)結(jié)。

第六條  參保人在協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，分別按照現(xiàn)行東營市城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定執(zhí)行，不受本結(jié)算辦法的影響。

第二章  基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)算

第七條  市財(cái)政局會同市人力資源社會保障局每年8月根據(jù)次年征繳額度、財(cái)政補(bǔ)助資金收入及本年度基金實(shí)際支出情況，考慮上級政策調(diào)整、參保人數(shù)和年齡結(jié)構(gòu)變化、待遇水平變化和醫(yī)療消費(fèi)水平變化等因素，編制年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)算草案。同時(shí)，各縣區(qū)財(cái)政、人力資源社會保障部門分別編制本轄區(qū)內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)算草案。

第八條  年度收支預(yù)算按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，在提取風(fēng)險(xiǎn)基金(調(diào)劑金)的基礎(chǔ)上，扣除普通門診支出、門診慢性病支出、異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算支出和零星報(bào)銷支出、大病保險(xiǎn)支出及病種分值結(jié)算外的住院支出后，確定病種分值結(jié)算住院支出預(yù)算總額。

第九條  年度末，病種分值結(jié)算住院支出外的其他支出出現(xiàn)超支或結(jié)余，應(yīng)在病種分值結(jié)算住院支出年度結(jié)算前按程序調(diào)整支出預(yù)算分配額度，實(shí)現(xiàn)其他支出與病種分值結(jié)算住院支出的調(diào)劑使用，確保當(dāng)年基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的總額控制與最大限度利用。

第三章  結(jié)算分值

第十條  市人力資源社會保障局、市財(cái)政局等有關(guān)部門根據(jù)全市協(xié)議管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)近3年出院病人的病種及費(fèi)用，確定相應(yīng)的病種分值并公布病種分值表。

第十一條  病種分值表經(jīng)專家論證并征求相關(guān)部門意見確定后，保持階段性穩(wěn)定。因醫(yī)療技術(shù)發(fā)展、新藥使用等原因，導(dǎo)致部分病種醫(yī)療費(fèi)用明顯變化時(shí)，由市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專家論證調(diào)整，報(bào)市人力資源社會保障局、市財(cái)政局等有關(guān)部門批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第十二條  市人力資源社會保障局暫未公布分值的病種為無分值對照病種。出現(xiàn)無分值對照病種時(shí)，協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以申請專家評估，由市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期組織專家進(jìn)行評估，確定合理結(jié)算分值。經(jīng)專家評估確定為蓄意不對應(yīng)病種分值的，按應(yīng)對應(yīng)病種分值80%標(biāo)準(zhǔn)予以結(jié)算。

第十三條  市人力資源社會保障局、市財(cái)政局等有關(guān)部門按照不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基金平均支出比例關(guān)系確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級系數(shù)。協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療資源發(fā)生重大結(jié)構(gòu)性調(diào)整或者本辦法執(zhí)行過程中出現(xiàn)等級系數(shù)偏差過大的情形時(shí)，根據(jù)當(dāng)年及前2年運(yùn)行數(shù)據(jù)對協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級系數(shù)進(jìn)行調(diào)整。

第十四條  市、縣區(qū)社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)各協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算期內(nèi)收治的城鎮(zhèn)職工及城鄉(xiāng)居民病種分值總和以及相應(yīng)的等級系數(shù)，按季度確定協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算分值。

第四章 年初預(yù)撥和季度預(yù)結(jié)算

第十五條  每年初，市、縣區(qū)社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)各協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度基金支付金額，結(jié)合上年度考核情況，按照不超過25%的比例預(yù)撥城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民病種分值結(jié)算住院資金。

第十六條  各協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)于患者出院結(jié)算3日內(nèi)上傳出院第一診斷(主要診斷)，并于每季度前10個工作日內(nèi)，將上季度出院的參保職工和參保居民結(jié)算資料按參保地分別報(bào)市、縣區(qū)社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。申請專家評估的病例由市、縣區(qū)社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別審核、申報(bào)，由市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織專家進(jìn)行評審。

第十七條  市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每季度根據(jù)全市可用于分配的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院支出和各協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)居民病種結(jié)算分值總和，計(jì)算季度分值單價(jià)，城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民實(shí)行同分同價(jià)。城鎮(zhèn)職工住院費(fèi)用按照病種分值結(jié)算時(shí)，根據(jù)城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民的待遇差別，按照協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級別乘以相應(yīng)的待遇系數(shù)。季度病種分值結(jié)算住院支出總額根據(jù)季度預(yù)結(jié)算支出額或季度協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際墊付額確定。市、縣區(qū)社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別按照確定的季度分值單價(jià)和各協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)季度結(jié)算分值與各協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。年度最后一次預(yù)結(jié)時(shí)，一并清算年初預(yù)撥資金。

第十八條  季度住院預(yù)算支出額大于季度協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際墊付額時(shí)，按實(shí)際墊付額計(jì)算季度分值單價(jià);季度住院預(yù)算支出額小于季度協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際墊付額時(shí)，按季度住院預(yù)算支出額計(jì)算季度分值單價(jià)，年度結(jié)算時(shí)統(tǒng)算。

協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)季度住院預(yù)算支出=各協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)季度居民病種結(jié)算分值總和×當(dāng)季分值單價(jià)+各協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)季度職工病種結(jié)算分值總和×當(dāng)季分值單價(jià)×待遇系數(shù)。

第五章  年度結(jié)算

第十九條  年度末，市、縣區(qū)社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織對各協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度考核，根據(jù)考核結(jié)果確定考核系數(shù)，于次年1月份，按病種結(jié)算分值及年度考核情況對所有協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度結(jié)算。城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工年度分值結(jié)算支出分別按照以下公式計(jì)算：

年度分值單價(jià)=全市居民年度病種分值結(jié)算住院支出總額÷各協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)居民當(dāng)年度病種結(jié)算分值總和。

居民年度分值結(jié)算支出=年度分值單價(jià)×該協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度居民病種結(jié)算分值總和×〔1-10%×(1-年度考核系數(shù))〕

職工年度分值結(jié)算支出=年度分值單價(jià)×該協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度職工病種結(jié)算分值總和×待遇系數(shù)×〔1-10%×(1-年度考核系數(shù))〕

年度分值結(jié)算支出額(包括城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民)小于該協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度實(shí)際墊付額時(shí)，按年度分值結(jié)算支出額進(jìn)行結(jié)算;年度分值結(jié)算支出額大于該協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度實(shí)際墊付額時(shí)，按不大于實(shí)際墊付額的105%且不超過年度分值結(jié)算支出額進(jìn)行結(jié)算。

第六章  監(jiān)督管理

第二十條  各協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)遵循合理檢查、合理用藥、合理治療原則，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和出、入院及轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)，不得分解住院、掛床住院或?qū)⒉环铣鲈簵l件的參保人提前出院，不得轉(zhuǎn)嫁參保人住院期間的醫(yī)療費(fèi)用。對經(jīng)查實(shí)違反相關(guān)規(guī)定的，按相關(guān)規(guī)定處理后，計(jì)入年度考核結(jié)果，在該協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度結(jié)算總額中扣除。

第二十一條  各協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格控制參保人個人全額自費(fèi)(目錄外費(fèi)用)負(fù)擔(dān)比例和轉(zhuǎn)外就醫(yī)比例，對于目錄外藥品、診療項(xiàng)目及限價(jià)的高值耗材必須明確告知并經(jīng)參保人簽字同意后方可使用。高值耗材的報(bào)銷按照限價(jià)規(guī)定執(zhí)行。市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期公布各協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)的個人全額自費(fèi)(目錄外費(fèi)用)負(fù)擔(dān)比例情況并納入年度考核。

第二十二條  各協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求，及時(shí)做好本院信息系統(tǒng)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算信息系統(tǒng)對接工作，及時(shí)、規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地向基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)上傳參保職工和參保居民的就醫(yī)信息，作為社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)年初預(yù)撥、費(fèi)用審核、季度預(yù)結(jié)、年度結(jié)算、年度考核及調(diào)整分值、系數(shù)等的數(shù)據(jù)依據(jù)。未按要求實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)對接的協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將按照規(guī)定解除服務(wù)協(xié)議。

第二十三條  建立病種分值對照誠信機(jī)制。各協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照國際疾病分類(ICD-10)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范、準(zhǔn)確地向基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)上傳出院第一診斷(主要診斷)，發(fā)現(xiàn)診斷升級和高套分值的，結(jié)算時(shí)采取相應(yīng)的處理措施。

第二十四條  建立專家評估制度。對于因病情危重、治療復(fù)雜、長期住院等導(dǎo)致住院費(fèi)用較高、按分值結(jié)算差額較大的特殊病例，由各協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請，市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專家評估，確定合理分值。

第二十五條  建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)互審制度。市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每季度組織部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員，對各協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)的結(jié)算資料進(jìn)行互審，對各方審核提出的意見梳理確認(rèn)后進(jìn)行核實(shí)，疑難案例提交專家評估。

第二十六條  建立醫(yī)保醫(yī)師制度。經(jīng)協(xié)議管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，由市、縣區(qū)社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)、登記、備案后納入醫(yī)保醫(yī)師管理，對醫(yī)保醫(yī)師實(shí)行信用檔案管理和監(jiān)督考核制度。

第二十七條  建立醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為舉報(bào)獎勵制度。鼓勵任何組織或者個人通過信函、電話、傳真、電子郵件、來訪等方式對協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人的基本醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為進(jìn)行舉報(bào)，經(jīng)調(diào)查屬實(shí)的，對舉報(bào)人給予一定的獎勵。

第二十八條  建立協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核制度。建立與按病種分值結(jié)算辦法相配套的年度考核辦法，采取定期考評與日?；橄嘟Y(jié)合的形式，通過住院管理、專家評估及醫(yī)療機(jī)構(gòu)互審、日常稽查、舉報(bào)投訴處理、參保人員滿意度調(diào)查等多項(xiàng)指標(biāo)，對協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年的醫(yī)療保險(xiǎn)工作進(jìn)行客觀、公正、全面的考核評價(jià)，科學(xué)確定協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核系數(shù)。

第二十九條  完善協(xié)商談判機(jī)制。每年12月31日前，市、縣區(qū)社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代表與協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表舉行下年度協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議協(xié)商談判，就具體事宜達(dá)成協(xié)議;如未達(dá)成協(xié)議，繼續(xù)按上年度協(xié)議執(zhí)行。

第三十條  人力資源社會保障部門及其所屬社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員，在按病種分值結(jié)算管理工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予行政處分;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第七章  附 則

第三十一條  協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)與市、縣區(qū)社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用按病種分值結(jié)算的周期，以參保人在協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算時(shí)間為準(zhǔn)，每年1月1日至當(dāng)年12月31日為一個年度周期;當(dāng)月1日至當(dāng)月最后一日為一個月度周期。

第三十二條  腫瘤類疾病中的放療、化療、射頻消融治療、介入治療、靶向治療等治療方式和精神類疾病以及國家、省、市規(guī)定按其他方式結(jié)算的病種(具體病種另行確定)，不適用本辦法。

第三十三條  本辦法由市人力資源社會保障局、市財(cái)政局負(fù)責(zé)解釋。

第三十四條  本辦法自2016年1月1日起施行，有效期至2017年12月31日。《東營市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用按病種分值結(jié)算暫行辦法》(東人社字〔2014〕336號)同時(shí)廢止。