長政辦發(fā)〔2015〕54號

長沙市人民政府辦公廳

長沙市城鄉(xiāng)居民大病保險實施方案

為完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，健全多層次醫(yī)療保障體系， 提高重特大疾病保障水平，減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，根 據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》(國 辦發(fā)〔2015〕57號)、《湖南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)〈湖南 省城鄉(xiāng)居民大病保險實施方案〉的通知》(湘政辦發(fā)〔2015〕92 號)精神，結(jié)合我市實際，制定本方案。

一、總體目標(biāo)和基本原則

(一)  總體目標(biāo)。2015年年底前，大病保險覆蓋所有城鄉(xiāng)居 民基本醫(yī)療保險參保人群。到2017年，建立起比較完善的大病保 險制度，與醫(yī)療救助等制度緊密銜接，共同發(fā)揮托底保障功能， 有效防止發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的公平性 得到顯著提升。

(二)  基本原則。

1. 堅持以人為本、保障大病。建立完善大病保險制度，不斷 提高大病保障水平和服務(wù)可及性，著力維護(hù)人民群眾健康權(quán)益， 切實避免人民群眾因病致貧、因病返貧。

2. 堅持城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、政策聯(lián)動。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民大病保險政策， 統(tǒng)一統(tǒng)籌層次、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一補償范圍、統(tǒng)一待遇水平、 統(tǒng)一招標(biāo)承辦、統(tǒng)一服務(wù)規(guī)范、統(tǒng)一信息平臺。加強基本醫(yī)保、

大病保險、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險和慈善救助等制度的銜接，發(fā)揮協(xié)同互補作用，形成保障合力。

3. 堅持政府主導(dǎo)、專業(yè)承辦。強化政府在制定政策、組織協(xié) 調(diào)、監(jiān)督管理等方面職責(zé)的同時，采取商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保 險的方式，提高大病保險運行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。

4. 堅持穩(wěn)步推進(jìn)、持續(xù)實施。大病保險保障水平要與經(jīng)濟(jì)社 會發(fā)展、醫(yī)療消費水平和社會負(fù)擔(dān)能力等相適應(yīng)。強化社會互助 共濟(jì)，形成政府、個人和保險機構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險的機制。堅 持因地制宜、規(guī)范運作，實現(xiàn)大病保險穩(wěn)健運行和可持續(xù)發(fā)展。

二、保障內(nèi)容

(一)  保障對象。大病保險的保障對象為參加我市城鄉(xiāng)居民 基本醫(yī)療保險的參保人員。參保人員從享受基本醫(yī)療保險待遇之 日起同時享受大病保險待遇。參保人員停止享受基本醫(yī)療保險待 遇的同時停止享受大病保險待遇。

(二)  保障范圍。大病保險的保障范圍與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療 保險相銜接。參保人員患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基 本醫(yī)療保險按規(guī)定支付后，個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用由大病保險 按規(guī)定比例補償。

高額醫(yī)療費用是指患大病的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員 個人自付總額超過我市規(guī)定的大病保險起付線的合規(guī)醫(yī)療費用。

合規(guī)醫(yī)療費用包括《國家基本藥物目錄》(2012年版)、《湖 南省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2011年 版)》《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥品目錄》《國家基本藥物

湖南省增補品種目錄》(2011年版)的藥品費用以及經(jīng)有關(guān)部門 批準(zhǔn)同意已納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)院制劑的藥 品費用;《湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目范圍》《城鎮(zhèn)職 工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付標(biāo)準(zhǔn)》的費用。

(三)  補償標(biāo)準(zhǔn)。一個自然年度內(nèi)，我市城鄉(xiāng)居民參保人員 個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用累計超過2萬元的，可享受大病保險補 償政策。低保困難群眾大病保險補償起付線降低50%。

對參保人員一個自然年度內(nèi)個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用累計超 過大病保險起付線以上費用原則上分四段累計補償：3萬元 (含)以內(nèi)部分報銷50%，3萬元以上至8萬元(含)部分報銷 60%，8萬元以上至15萬元(含)部分報銷70%，15萬元以上 部分報銷80%，年度累計補償金額不超過20萬元。

引導(dǎo)大病患者合理利用醫(yī)療資源，大病保險補償政策與我省分 級診療政策銜接對應(yīng)，未按相關(guān)政策分級轉(zhuǎn)診的應(yīng)降低支付比例。

隨著大病保險籌資能力，管理效率的不斷提高，適時按照全 省統(tǒng)一規(guī)定提高支付比例及補償封頂線，切實有效減輕大病患者 個人醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。

(四)  政策銜接。強化基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助、 疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險及慈善救助等制度間的互補聯(lián)動， 明確分工，細(xì)化措施，在政策制定、待遇支付、管理服務(wù)等方面 做好銜接，努力實現(xiàn)大病患者應(yīng)保盡保。

建立大病信息通報制度和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與商業(yè)保險機構(gòu)、民政部門的信息共享機制，及時掌握大病患者醫(yī) 療保險支付情況，強化政策聯(lián)動。對于經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保 險、大病保險和其他補充醫(yī)療保險補償后自付費用仍有困難且符 合醫(yī)療救助條件的患者和罕見重大疾病的患者，民政等部門要及 時落實相關(guān)救助政策，醫(yī)療救助報銷的醫(yī)療費用范圍與大病保險 合規(guī)醫(yī)療費用范圍一致。

三、籌資機制

(一)  籌資標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、患大病發(fā)生 高額醫(yī)療費用情況、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資能力和支付水平 以及大病保險保障水平等因素確定大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)。在大病保 險起步階段，大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)年城鄉(xiāng)居民基本 醫(yī)療保險基金籌資標(biāo)準(zhǔn)的5%左右。

(二)  資金來源。大病保險資金從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基 金中劃入。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金有結(jié)余的，利用結(jié)余籌集 大病保險資金，如結(jié)余不足的，在年度籌集的基金中予以安排。 完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的多渠道籌資機制，保證制度的可持 續(xù)發(fā)展。

(三)  統(tǒng)籌層次。大病保險實行市級統(tǒng)籌，分級管理，統(tǒng)一 政策，統(tǒng)一組織實施，提高抗風(fēng)險能力。建立全市大病保險資金 調(diào)劑金制度，具體辦法由市人力資源社會保障局、市財政局另行 制定。

(四)  籌資方式。大病保險資金實行財政專戶管理。市級、

長沙縣、望城區(qū)、瀏陽市、寧鄉(xiāng)縣將當(dāng)年度大病保險資金于每年 1月底前繳入本級財政設(shè)立的大病保險資金專戶。

四、承辦方式

(一)  招標(biāo)承辦。我市城鄉(xiāng)居民大病保險采取委托商業(yè)保險 機構(gòu)承辦的方式，通過政府招標(biāo)從省級招標(biāo)確定入圍的商業(yè)保險 機構(gòu)中選定2家商業(yè)保險機構(gòu)承辦我市大病保險業(yè)務(wù)。

按照國家有關(guān)規(guī)定，免征商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的保費 收入營業(yè)稅、保險業(yè)務(wù)監(jiān)管費及保險保障金等。

(二)  合同管理。市人力資源社會保障局根據(jù)省里統(tǒng)一制定的 大病保險合同范本與我市政府招標(biāo)確定的商業(yè)保險機構(gòu)簽訂大病保 險合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，合同期限為3年。因違反 合同約定，或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人員權(quán)益的情況，可按照約定 提前終止或解除合同，并依法追究責(zé)任。出現(xiàn)商業(yè)保險機構(gòu)中途退 出等特殊情況，為確保參保人員權(quán)益，大病保險業(yè)務(wù)由市人力資源 社會保障局統(tǒng)籌組織市級、長沙縣、望城區(qū)、瀏陽市、寧鄉(xiāng)縣城鄉(xiāng) 居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)承辦，并重新組織招標(biāo)。

市級、長沙縣、望城區(qū)、瀏陽市、寧鄉(xiāng)縣承辦大病保險的商 業(yè)保險機構(gòu)由市人力資源社會保障局統(tǒng)籌安排。市級、長沙縣、 望城區(qū)、瀏陽市、寧鄉(xiāng)縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)分別與 商業(yè)保險機構(gòu)簽訂承辦大病保險的服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、 權(quán)利和義務(wù)，協(xié)議期限要與市人力資源社會保障局與商業(yè)保險機 構(gòu)簽訂的大病保險合同期限一致。

五、分擔(dān)機制

建立大病保險收支結(jié)佘和政策性虧損的動態(tài)調(diào)整機制。大病 保險承辦費率(包括盈利率與經(jīng)營管理成本費率)原則上控制在 大病保險籌資總額的4%。商業(yè)保險機構(gòu)因承辦大病保險出現(xiàn)超 過合同約定的結(jié)佘應(yīng)全額返還城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金。因城 鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險機構(gòu)帶來 虧損的，由商業(yè)保險機構(gòu)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金按30%、 70%的比例分擔(dān);非政策性虧損由商業(yè)保險機構(gòu)承擔(dān)。因發(fā)生區(qū) 域性重大疾病等不可預(yù)見的因素，出現(xiàn)大病保險費用超支的，由 市人力資源社會保障局、市財政局、商業(yè)保險承辦機構(gòu)提出具體 解決方案報市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

六、結(jié)算辦法

(一)商業(yè)保險機構(gòu)與參保人員結(jié)算。

1. 參保人員在市內(nèi)或與我市建立異地結(jié)算平臺的其他省市自 治區(qū)發(fā)生的大病保險醫(yī)療費用，由大病保險資金直接結(jié)算。

2. 參保人員在我市尚未建立異地結(jié)算平臺的其他省市自治區(qū) 發(fā)生的大病保險醫(yī)療費用，由其全額墊付后，憑有關(guān)資料先到參 保地經(jīng)辦機構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險報銷，再到商業(yè)保險機構(gòu)辦理大 病保險報銷。

3. 單次醫(yī)療費用未超過起付線，但年內(nèi)經(jīng)多次住院累計超過 起付線的，商業(yè)保險機構(gòu)可應(yīng)參保人員要求即時給予報銷或在結(jié) 算年度末給予一次性報銷。

4.   大病保險參保人員異地就醫(yī)的，應(yīng)當(dāng)符合我市城鄉(xiāng)居民基 本醫(yī)療保險異地就醫(yī)條件，并辦理異地就醫(yī)相關(guān)手續(xù)。

(二)   商業(yè)保險機構(gòu)與協(xié)議管理醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。商業(yè)保險機 構(gòu)按月與醫(yī)療保險協(xié)議管理醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算和支付大病保險費用。

(三)   人力資源社會保障部門與商業(yè)保險機構(gòu)結(jié)算。每個社保 年度，以市級、長沙縣、望城區(qū)、瀏陽市、寧鄉(xiāng)縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī) 療保險經(jīng)辦機構(gòu)確定的參保人數(shù)和當(dāng)年度招標(biāo)籌資標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果計算大 病保險籌集資金總額，市級、長沙縣、望城區(qū)、瀏陽市、寧鄉(xiāng)縣城 鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)將當(dāng)年大病保險籌集資金總額按一定 比例預(yù)付給商業(yè)保險機構(gòu)作為首期大病保險費，其后按季度結(jié)算撥 付，每年年終經(jīng)年度清算審計后與商業(yè)保險機構(gòu)決算。

七、服務(wù)管理

商業(yè)保險機構(gòu)要規(guī)范大病保險資金管理，對承辦大病保險獲 得的保費實行單獨核算，確保資金安全，保障償付能力。要開設(shè) 大病保險銀行專戶，單獨核算和報告大病保險業(yè)務(wù)，實現(xiàn)大病保 險業(yè)務(wù)與其他保險業(yè)務(wù)相互分開，封閉運行，真實、準(zhǔn)確地反映 大病保險經(jīng)營情況。要依托大病保險信息系統(tǒng)建設(shè)，實時同步向 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提供參保人員大病保險的報銷結(jié) 算數(shù)據(jù)，并按月報送大病保險專戶財務(wù)和相關(guān)統(tǒng)計資料。要完善 大病保險服務(wù)體系，建立大病保險服務(wù)網(wǎng)點并在市、區(qū)縣(市) 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)大廳設(shè)立大病保險服務(wù)窗 口，配備專職工作人員，制定統(tǒng)一的服務(wù)流程。大病保險補償報銷制度與基本醫(yī)療保險報銷制度銜接，簡化報銷手續(xù)，為參保人 員提供“一站式”即時結(jié)算服務(wù)。要發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)全國網(wǎng)絡(luò) 優(yōu)勢，推動大病保險異地即時結(jié)算。在二、三級醫(yī)院和較大的社 區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等協(xié)議管理醫(yī)療機構(gòu)建立駐院醫(yī)保 代表制度，配備專職駐院醫(yī)保代表，配合社會保險經(jīng)辦機構(gòu)加強 住院尋訪，查處冒名就醫(yī)等虛假醫(yī)療和騙保行為。充分利用商業(yè) 保險機構(gòu)專業(yè)技術(shù)隊伍參與配合大病保險資金管理。要切實加強 內(nèi)部管理，控制風(fēng)險，降低管理成本、提升服務(wù)效率。鼓勵商業(yè) 保險機構(gòu)在承辦好大病保險業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上，提供多樣化的健康保險產(chǎn)品。

八、 信息系統(tǒng)建設(shè)

大病保險信息系統(tǒng)由市人力資源社會保障局、各級城鄉(xiāng)居民 基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)共同開發(fā) 和維護(hù)，各級衛(wèi)生計生、民政等部門支持配合大病保險信息系統(tǒng) 建設(shè)和管理工作。大病保險信息系統(tǒng)與各級城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保 險信息系統(tǒng)、醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險結(jié)算終端、民政部門醫(yī)療救助系 統(tǒng)等無縫對接，確保參保人員在協(xié)議管理醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)即時結(jié) 算。大病保險信息系統(tǒng)開發(fā)維護(hù)經(jīng)費由承辦大病保險的商業(yè)保險 機構(gòu)承擔(dān)。商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險過程中要嚴(yán)格加強參保人 員的個人信息安全保障工作，防止個人信息被外泄和濫用。

九、 監(jiān)督管理

(一)加強對商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的監(jiān)管。

各有關(guān)部門要各司其職，協(xié)同配合，切實保障參保人員權(quán)益。人力資源社 會保障、衛(wèi)生計生等部門要建立以保障水平和參保人員滿意度為 核心的考核評價指標(biāo)體系，通過日常抽查、年終考評、建立投訴 受理渠道等多種方式進(jìn)行監(jiān)督檢查，督促商業(yè)保險機構(gòu)按合同要 求提高服務(wù)質(zhì)量和水平。市級、長沙縣、望城區(qū)、瀏陽市、寧鄉(xiāng) 縣人力資源社會保障部門分別負(fù)責(zé)本區(qū)域大病保險年度清算審計 和運行監(jiān)管及考核工作。各級城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng) 加強對大病保險待遇結(jié)算、支付過程中的監(jiān)管，商業(yè)保險機構(gòu)未 按規(guī)定政策支付大病保險待遇或出現(xiàn)其他違反協(xié)議的情形時，各 級城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時介入，有權(quán)要求其及時 糾正。保險監(jiān)管部門要加強對商業(yè)保險機構(gòu)從業(yè)資格審查以及償 付能力、服務(wù)質(zhì)量和市場行為的監(jiān)管，依法查處違法違規(guī)行為。 財政部門要會同相關(guān)部門落實利用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金向 商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險的財務(wù)列支和會計核算辦法，強化基 金管理。審計部門對大病保險資金的籌集、使用及管理進(jìn)行依法 審計，對審計發(fā)現(xiàn)的問題及時處理。民政部門要做好民政救助與 大病保險的工作銜接，切實做好困難群眾的大病救助工作。

(二)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。衛(wèi)生計生部門要加強對醫(yī)療機構(gòu)、 醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。商業(yè)保險機構(gòu)要與人力資源社會保 障、衛(wèi)生計生部門密切配合，協(xié)同推進(jìn)按病種付費等支付方式改 革。抓緊制定相關(guān)臨床路徑，強化診療規(guī)范，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費用。

(三)   建立信息公開、社會多方參與的監(jiān)管制度。商業(yè)保險 機構(gòu)將承辦大病保險簽訂的合同情況、籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支 付流程、結(jié)算效率和大病保險年度收支情況等按程序向社會公 開，主動接受社會監(jiān)督。

(四)   爭議處理機制Q在大病保險待遇理賠支付過程中發(fā)生爭 議的，根據(jù)爭議類型，可依法申請調(diào)解、仲裁，提起復(fù)議或訴訟。

十、工作要求

(一)   加強組織領(lǐng)導(dǎo)。建立健全由市政府辦牽頭，市人力資 源社會保障局、市發(fā)改委、市財政局、市民政局、市審計局、市 金融辦、市衛(wèi)計委等單位共同參與的大病保險協(xié)調(diào)推進(jìn)工作機 制，加強溝通，密切配合，及時解決大病保險工作中的重大問 題。各級人民政府是實施大病保險工作的責(zé)任主體。

(二)   加強政策宣傳。要加大對城鄉(xiāng)居民大病保險政策的宣 傳和解讀力度，引導(dǎo)社會廣大群眾切實關(guān)注、支持大病保險政策 的實施工作，深化惠民舉措認(rèn)識，為工作開展?fàn)I造良好的社會氛 圍和輿情環(huán)境。

十一、本方案從公布之日起施行

抄送：市委有關(guān)部門，長沙警備區(qū)。

市人大常委會辦公廳，市政協(xié)辦公廳，市中級人民法院， 市人民檢察院。

各民主黨派市委。

長沙市人民政府辦公廳              2015年12月4日印發(fā)

附件：《長沙市城鄉(xiāng)居民大病保險實施方案》（長政辦發(fā)〔2015〕54號）