蕪人社秘〔2015〕367號(hào)

關(guān)于調(diào)整我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算有關(guān)事項(xiàng)的通知

各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、各有關(guān)單位、各有關(guān)人員：

為引導(dǎo)參保人員合理就診，提高基金使用效率，現(xiàn)就調(diào)整我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算等有關(guān)問題通知如下：

一、參保人員憑社會(huì)保障卡就醫(yī)、費(fèi)用結(jié)算，停止使用原醫(yī)保ic卡。凡未持卡在醫(yī)保支付范圍內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按現(xiàn)行政策執(zhí)行。

二、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)診療范圍按照衛(wèi)計(jì)委公布的分級(jí)診療指南執(zhí)行。各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)具體的診療范圍應(yīng)結(jié)合自身醫(yī)療能力經(jīng)衛(wèi)計(jì)部門批準(zhǔn)后，報(bào)人社部門備案，并向社會(huì)公布。

三、在已公布的分級(jí)診療病種但臨床路徑未確定前，醫(yī)療費(fèi)用暫按下列方式結(jié)算：

（一）不同級(jí)別和類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的轉(zhuǎn)診由各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，并通過醫(yī)保結(jié)算平臺(tái)報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

（二）由下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，轉(zhuǎn)入醫(yī)院起付線按兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)差計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)；由上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下轉(zhuǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，轉(zhuǎn)入醫(yī)院不再計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)。

（三）一個(gè)治療期內(nèi)，職工醫(yī)?；颊咴诨マD(zhuǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照等級(jí)系數(shù)較高醫(yī)院進(jìn)行核算并與其結(jié)算。居民醫(yī)保按照職工病種分值的80%，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照等級(jí)較高醫(yī)院進(jìn)行核算并與其結(jié)算。

互轉(zhuǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的分段醫(yī)療費(fèi)用，由互轉(zhuǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)事先約定、協(xié)商。

（四）對(duì)于未完全治療的，且未報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案的，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金不予支付。因醫(yī)療機(jī)構(gòu)未辦理備案手續(xù)，導(dǎo)致參?；颊邆€(gè)人待遇受損，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。

四、調(diào)整住院費(fèi)用起付線，并將住院起付費(fèi)用納入大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍。起付線具體為：

職工醫(yī)保每次住院起付線：三級(jí)醫(yī)院900元，二級(jí)醫(yī)院800元，一級(jí)醫(yī)院700元，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心起付線300元。

居民醫(yī)保每次住院起付線：三級(jí)醫(yī)院700元，二級(jí)醫(yī)院600元，一級(jí)醫(yī)院500元，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心起付線300元。

非我市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每次住院起付線：三級(jí)醫(yī)院900元，二級(jí)醫(yī)院800元，一級(jí)醫(yī)院700元。

職工醫(yī)保及居民醫(yī)保惡性腫瘤（含白血?。┗颊咴谝粋€(gè)自然年度內(nèi)第二次及以上的住院起付標(biāo)準(zhǔn)減半。

五、將符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心納入門診慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍。門診慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須提供相應(yīng)的門診慢性病藥品。門診慢性病逐步試行按病種談判議價(jià)機(jī)制付費(fèi)。其中，血透門診慢性病按已約定的協(xié)議執(zhí)行。

六、在衛(wèi)計(jì)部門“檢查檢驗(yàn)互認(rèn)平臺(tái)”建立后，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)檢查檢驗(yàn)結(jié)果予以互認(rèn)。凡不遵守診療規(guī)范，轉(zhuǎn)前、轉(zhuǎn)后重復(fù)檢查的費(fèi)用不予支付。

七、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)遵守分級(jí)診療目錄和轉(zhuǎn)診規(guī)范，履行告知義務(wù)，凡違反上述規(guī)定，造成患者不能按規(guī)定享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，由違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任。

八、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為的管理，對(duì)出具虛假轉(zhuǎn)診證明、偽造材料及多次重復(fù)檢查等違規(guī)行為的，按照《蕪湖市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》（蕪人社秘〔2010〕343號(hào)）、《蕪湖市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)師管理暫行辦法》（蕪人社秘〔2014〕384號(hào)）等相關(guān)文件規(guī)定處理。

九、本通知自2016年1月1日起執(zhí)行，各縣可參照?qǐng)?zhí)行。

蕪湖市人力資源和社會(huì)保障局 蕪湖市財(cái)政局

2015年10月29日