威社保發(fā)〔2015〕12號(hào)

各區(qū)市、國(guó)家級(jí)開(kāi)發(fā)區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，市區(qū)綜合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

為深入推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)病種定額結(jié)算工作，進(jìn)一步減輕參保人員的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，促進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度健康發(fā)展，根據(jù)威海市人力資源社會(huì)保障局、財(cái)政局《關(guān)于建立城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)病種定額結(jié)算制度有關(guān)問(wèn)題的通知》(威人社發(fā)〔2012〕47號(hào))和威海市人力資源社會(huì)保障局《關(guān)于貫徹落實(shí)<威海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法>有關(guān)問(wèn)題的通知》(威人社發(fā)〔2015〕27號(hào))的有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)就有關(guān)問(wèn)題通知如下：

一、全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定額結(jié)算病種(醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目)及其定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)由市社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)中心統(tǒng)一公布，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)各自的醫(yī)療條件和技術(shù)水平，通過(guò)與所在地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂結(jié)算協(xié)議的方式自主選擇開(kāi)展的定額結(jié)算病種(醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目)。各區(qū)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將簽訂的結(jié)算協(xié)議報(bào)市社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)中心備案。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新申報(bào)定額結(jié)算病種(醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目)，要先將規(guī)定的相關(guān)數(shù)據(jù)等報(bào)所在地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)無(wú)誤后，上報(bào)市社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)中心。

二、將胰腺癌手術(shù)治療等15個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)定額結(jié)算范圍(名單見(jiàn)附件1)。定額結(jié)算的標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算辦法等按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

三、將已公布的胃癌手術(shù)治療、腸癌手術(shù)治療、肺癌根治術(shù)、肺癌電視胸腔鏡下肺葉或肺段切除術(shù)、惡性腫瘤細(xì)胞因子活化殺傷細(xì)胞輸注治療，明確為胃癌手術(shù)腔鏡治療、腸癌手術(shù)腔鏡治療、肺癌根治術(shù)非胸腔鏡治療、肺癌電視胸腔鏡下單肺葉或肺段切除術(shù)、惡性腫瘤細(xì)胞因子活化殺傷細(xì)胞(CIK、AIL)輸注治療。

四、參保人員行惡性腫瘤細(xì)胞因子活化殺傷細(xì)胞(CIK、AIL、DC-CIK、NK)輸注治療，年度內(nèi)超過(guò)一個(gè)療程發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不納入定額結(jié)算。

參保人員年度內(nèi)再次行規(guī)定的同一定額結(jié)算病種(醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，名單見(jiàn)附件2)治療的，須向經(jīng)治醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)(附件3)，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后，方可再次納入定額結(jié)算范圍。

五、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真執(zhí)行病種定額結(jié)算工作的有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格履行服務(wù)協(xié)議，加強(qiáng)醫(yī)療管理，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)和監(jiān)管，及時(shí)做好費(fèi)用結(jié)算工作，確保政策落實(shí)到位。

六、本通知自10月1日起執(zhí)行。

附件：

1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)定額結(jié)算醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目名單

2.年度內(nèi)限定定額結(jié)算次數(shù)病種(醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目)名單

3.定額結(jié)算病種(醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目)年度內(nèi)再次結(jié)算申請(qǐng)表

威海市社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)中心

2015年9月30日