關(guān)于城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌的政策解讀

近日，市人力社保局、市財政局、市衛(wèi)生計生委聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌的通知》（渝人社發(fā)〔2015〕237號），為便于參保群眾更好地了解有關(guān)政策，現(xiàn)解讀如下：

1. 為什么要建立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌制度?

根據(jù)國務(wù)院辦公廳《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2015〕70號）、市政府辦公廳《關(guān)于推進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革及重點(diǎn)任務(wù)責(zé)任分工的通知》（渝府辦發(fā)〔2015〕130號）等規(guī)定，積極引導(dǎo)參保群眾合理選擇就醫(yī)，促進(jìn)我市基層首診和雙向轉(zhuǎn)診制度的實施，讓參保群眾小病就近就便治療，切實減輕其普通門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

2. 哪些醫(yī)院是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)？

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和一級及以下社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

3. 什么是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌？

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌是指參保群眾在我市醫(yī)保定點(diǎn)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診就醫(yī)，發(fā)生符合醫(yī)保報銷的醫(yī)療費(fèi)用由居民醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付的制度。

4. 在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生普通門診費(fèi)用如何報銷？

參保群眾在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用按以下規(guī)定報銷：

第一，符合我市醫(yī)保支付范圍的藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等規(guī)定。

第二，居民醫(yī)?；鸢?0%的比例，實行限額報銷。2016年報銷限額為50 元/人。之后，每年的報銷限額根據(jù)參保群眾個人繳費(fèi)、門診醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況，以及醫(yī)?；鸬某惺苣芰Φ却_定。

5. 參保群眾什么時候可以享受基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌待遇？

從2016年1月1日起，我市居民醫(yī)保參保群眾，按規(guī)定在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)后，自定點(diǎn)之日起享受普通門診統(tǒng)籌待遇。

6. 為什么要定點(diǎn)？

一是確保有醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生為參保群眾提供精準(zhǔn)、精細(xì)、個性化服務(wù)；二是國家推進(jìn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診的要求；三是確保醫(yī)?；鸷戏?、合規(guī)支付的必需。

7. 如何定點(diǎn)？

居民醫(yī)保參保群眾可在其參保地或居住地自愿選擇一家醫(yī)保基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為本人普通門診的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。按當(dāng)?shù)匦l(wèi)生計生部門要求與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約服務(wù)的，可以其簽約機(jī)構(gòu)為首診的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得拒絕參保群眾的定點(diǎn)選擇。

8. 對參保群眾在2016年1月1日至2018年12月31日期間未定點(diǎn)的怎么辦？

一是對未定點(diǎn)的參保群眾首次在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，可在其與該醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)后享受普通門診統(tǒng)籌待遇。

二是為確保參保群眾享受普通門診統(tǒng)籌待遇，我們設(shè)立了過渡期：2016年1月1日至2018年12月31日。在過渡期內(nèi)參保群眾未定點(diǎn)的，其在全市醫(yī)保基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，可按規(guī)定享受普通門診統(tǒng)籌待遇。從2019年1月1日起，需定點(diǎn)后才能享受普通門診統(tǒng)籌待遇。因此，請廣大參保群眾及時就近就便選擇本人的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。

9. 定點(diǎn)期限有多長？

定點(diǎn)期限為一年，即每年度的1月1日至12月31日。年中變更定點(diǎn)的，從次年1月1日起在新定點(diǎn)機(jī)構(gòu)按規(guī)定享受待遇。之后未辦理變更的，自動續(xù)期，不需再辦理。

10. 參保群眾在本人定點(diǎn)外的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生了普通門診費(fèi)用或超過年度報銷限額的怎么辦？

參保群眾在本人定點(diǎn)之外的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的或超過年度報銷限額的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，不納入居民醫(yī)保基金支付，可由其普通門診定額包干資金結(jié)余或現(xiàn)金支付。

11. 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診費(fèi)用如何結(jié)算？

參保群眾在定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，屬于醫(yī)保基金報銷的，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月按規(guī)定劃撥給定點(diǎn)機(jī)構(gòu)；應(yīng)由參保群眾承擔(dān)的費(fèi)用，可用其本人的普通門診定額包干資金結(jié)余或現(xiàn)金支付。

12. 案例：王某參加我市2016年度一檔居民醫(yī)保，到其定點(diǎn)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病，發(fā)生了符合醫(yī)保報銷范圍內(nèi)的普通門診醫(yī)療費(fèi)用60元，其費(fèi)用醫(yī)保如何報銷？

醫(yī)?；饒箐N：60元×60%=36元，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月按規(guī)定劃撥給定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。王某應(yīng)本人承擔(dān)24元（60元×40%），可用王某普通門診定額包干的結(jié)余或現(xiàn)金支付。

13. 參保群眾對我市居民醫(yī)保有關(guān)政策有不清楚的地方可撥打市人力社保熱線電話12333。