佛山市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局關(guān)于《佛山市職工生育保險(xiǎn)待遇申辦規(guī)定》的解讀

一、制定背景

（一）目的意義

《佛山市職工生育保險(xiǎn)實(shí)施辦法》（佛府辦〔2015〕50號(hào)，以下稱《實(shí)施辦法》）已于2015年9月22日頒布，將于2015年12月1日起執(zhí)行。為規(guī)范佛山市參保職工或用人單位申辦生育保險(xiǎn)待遇時(shí)的行為，結(jié)合本市實(shí)際，制定佛山市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局《關(guān)于佛山市職工生育保險(xiǎn)待遇申辦規(guī)定》（佛社?！?015〕31號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《申辦規(guī)定》）。（二）制定依據(jù)

1.《佛山市職工生育保險(xiǎn)實(shí)施辦法》（佛府辦〔2015〕50號(hào)；

2.《廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》（廣東省人民政府令第203號(hào)；

3.《佛山市衛(wèi)生和計(jì)劃生育局關(guān)于配合做好生育保險(xiǎn)參保職工計(jì)生情況確認(rèn)的補(bǔ)充通知》（佛衛(wèi)〔2015〕158號(hào)）；4.關(guān)于配合做好生育保險(xiǎn)參保職工計(jì)生情況確認(rèn)工作的通知》（佛人口計(jì)生〔2013〕2號(hào)）。

（三）起草過程

在起草過程中，我局主要做了以下工作：1.梳理總結(jié)了以往經(jīng)辦生育保險(xiǎn)待遇申辦的經(jīng)驗(yàn)和執(zhí)行過程中遇到的困難及特殊情況；2.進(jìn)行反復(fù)調(diào)研，多次與五區(qū)召開座談會(huì)，對(duì)申辦規(guī)定的可操作性及便民方面反復(fù)討論。3.參考周邊城市的做法，學(xué)習(xí)其可取之處。

二、制定的主要內(nèi)容

規(guī)定制定的主要內(nèi)容分為五章節(jié)。

（一）申請(qǐng)就醫(yī)

該章節(jié)對(duì)參保職工申請(qǐng)?jiān)诒臼袃?nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，或申請(qǐng)?jiān)诋惖蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，所需要提供的資料等方面進(jìn)行了規(guī)定。

（二）申請(qǐng)零星報(bào)銷

該章節(jié)對(duì)參保職工因不符合在生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)記賬，需要墊付醫(yī)療費(fèi)用后申請(qǐng)辦理零星報(bào)銷的，所需要提供的資料等方面進(jìn)行了規(guī)定。

（三）申請(qǐng)生育津貼

該章節(jié)對(duì)用人單位（參保職工）向參保所在地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)撥付參保職工生育或計(jì)劃生育假期生育津貼，所需要提供的資料等方面進(jìn)行了規(guī)定。

（四）申請(qǐng)待遇重核

該章節(jié)對(duì)參保職工對(duì)零星報(bào)銷核定的生育醫(yī)療費(fèi)用，或用人單位（參保職工）核定的生育津貼存在疑問要求重新核定，所需要提供的資料等方面進(jìn)行了規(guī)定。

（五）附則

該章節(jié)對(duì)代辦手續(xù)、社會(huì)保障卡無法使用等其他特殊情況，需要參保單位或參保職工提供相應(yīng)的材料等方面進(jìn)行了規(guī)定。

三、主要條款解讀

總綱：???結(jié)合本市實(shí)際，制定本業(yè)務(wù)申辦規(guī)定

解釋：《申辦規(guī)定》是對(duì)《實(shí)施辦法》中提及的生育保險(xiǎn)待遇申辦資料、流程的具體細(xì)化，在不違反省令規(guī)定及《實(shí)施辦法》文件精神的前提下，結(jié)合衛(wèi)計(jì)部門提供關(guān)于計(jì)劃生育證明的要求出發(fā)，盡量從方便參保職工及參保單位辦事，明晰申辦生育保險(xiǎn)待遇提供資料的角度考慮，使生育保險(xiǎn)經(jīng)辦工作得以順利施行。

第一條：...（三）本市出具的符合計(jì)劃生育規(guī)定的證明。

解釋：按《實(shí)施辦法》第二十五條規(guī)定，夫妻雙方為外國(guó)籍或港澳臺(tái)籍人員不用提供符合計(jì)劃生育規(guī)定的證明，但要提供雙方為夫妻的證明及雙方為外國(guó)籍或港澳臺(tái)籍的身份證明。

第五條：???因特殊原因其住院的生育醫(yī)療費(fèi)未在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在社保系統(tǒng)中辦理非直接結(jié)算登記，???

解釋：按《實(shí)施辦法》第二十七條規(guī)定，已辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)的職工住院分娩或終止妊娠的，憑憑本人的社會(huì)保障卡或身份證明辦理結(jié)算手續(xù)，所發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按本辦法規(guī)定實(shí)行直接結(jié)算。但是在現(xiàn)實(shí)情況下，有些時(shí)候因特殊原因無法直接結(jié)算住院期間的生育醫(yī)療，也無法掛賬后再處理的，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)后允許參保職工持相關(guān)資料回參保所屬社保機(jī)構(gòu)辦理零星報(bào)銷。

第六條：???參保職工在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬的生育醫(yī)療費(fèi)已超出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)前檢查額度的，不予辦理變更手續(xù)。

解釋：根據(jù)《實(shí)施辦法》的第二十六條第二款規(guī)定，職工變更產(chǎn)前檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，其產(chǎn)前檢查費(fèi)用在產(chǎn)前檢查定額額度以內(nèi)的部分據(jù)實(shí)支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，剩余結(jié)算額度包干到個(gè)人使用，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。如果職工在變更前記賬的生育醫(yī)療費(fèi)用已經(jīng)超出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)前檢查額度的，即使辦理變更手續(xù)，也無法在新的醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受產(chǎn)前檢查生育醫(yī)療費(fèi)記賬，因此，不予辦理。

第七條第二款：已經(jīng)辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)且在異地分娩的參保職工，在國(guó)家規(guī)定的產(chǎn)假（含獎(jiǎng)勵(lì)假期）期間因疾病在分娩城市住院的，可視為已經(jīng)辦理基本醫(yī)療異地就醫(yī)報(bào)備手續(xù)，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定核報(bào)其住院醫(yī)療費(fèi)用。

解釋：為保障非異地常駐但符合在異地分娩的參保職工因休產(chǎn)假（含獎(jiǎng)勵(lì)假期）期間疾病住院的醫(yī)療待遇，視同其已經(jīng)辦理了報(bào)備手續(xù)。

第十條第（二）點(diǎn)：???職工就業(yè)期間的工資支付憑證（加蓋銀行章的流水對(duì)賬單或單位蓋章的證明材料）???

解釋：職工工資支付憑證以銀行劃賬支付居多，因此提供流水對(duì)賬單即可，但有部分職工的工資非銀行劃賬方式支付的，允許單位提供蓋章證明，并承諾已支付職工產(chǎn)假期間的工資。

第二十七條：...提供省內(nèi)異地出具的2015年1月起參加生育保險(xiǎn)的證明。

解釋：根據(jù)《實(shí)施辦法》第五十二條規(guī)定本省行政區(qū)域內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)參加生育保險(xiǎn)的，其繳費(fèi)時(shí)間累計(jì)計(jì)算。因我省生育保險(xiǎn)規(guī)定自2015年1月1日起實(shí)施，所以提供省內(nèi)異地出具的2015年1月起參加生育保險(xiǎn)的證明。

第二十九條：本規(guī)定自2015年12月1日實(shí)施，適用對(duì)象為：2015年12月1日起申請(qǐng)生育保險(xiǎn)待遇的參保單位或參保職工

解釋：以2015年12月1日為分隔點(diǎn)，2015年12月1日之后的申請(qǐng)生育醫(yī)療待遇的按本規(guī)定要求執(zhí)行，即使是申請(qǐng)2015年12月1日以前應(yīng)兌付的待遇，也按本規(guī)定的要求執(zhí)行。