邵陽(yáng)市醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算實(shí)施細(xì)則

邵醫(yī)保函【2015】8號(hào)

為加強(qiáng)我市醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全，實(shí)現(xiàn)“數(shù)在網(wǎng)上流、錢在銀行走”，讓參保人員得到簡(jiǎn)便快捷的異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算服務(wù)，根據(jù)《湖南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算管理試行辦法》（湘人社發(fā)[2011]51號(hào)）、《關(guān)于加強(qiáng)和規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理的通知》（湘醫(yī)險(xiǎn)函[2012]25號(hào)）和《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見》（邵人社發(fā)[2015]20號(hào)）等有關(guān)文件精神，結(jié)合我市實(shí)際情況，制定本實(shí)施細(xì)則。

一、管理模式

1、異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算管理是指醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在非參保地就醫(yī)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，由參保地和就醫(yī)地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同實(shí)行的服務(wù)管理和費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

2、按照全省統(tǒng)一步署，凡在省內(nèi)異地就醫(yī)者，全面實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算部門負(fù)責(zé)跨市州的異地就醫(yī)費(fèi)用清算平衡工作，各市州間不進(jìn)行費(fèi)用清算；各市州負(fù)責(zé)市州內(nèi)縣區(qū)的異地就醫(yī)費(fèi)用清算工作，各縣區(qū)間不進(jìn)行費(fèi)用清算。

二、異地就醫(yī)申辦程序

1、凡因醫(yī)療條件所限，不能在參保地診治的患者，應(yīng)由參保地具備轉(zhuǎn)院資格的定點(diǎn)醫(yī)院填寫《邵陽(yáng)市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)院診治申報(bào)表》（見附件3），并經(jīng)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)。

2、辦理了異地安置的參保人員需在安置地選定的醫(yī)院住院時(shí)，應(yīng)在三個(gè)工作日內(nèi)以電話或書面形式向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)備案，并按要求報(bào)送《邵陽(yáng)市醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)人員身份核實(shí)表》（見附件4）和申請(qǐng)報(bào)告。

3、出差、探親等臨時(shí)外出人員在異地因急病須住院治療的，應(yīng)及時(shí)以電話或書面形式向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出異地住院申請(qǐng)，并在三個(gè)工作日內(nèi)攜治療醫(yī)院出具的急診病情證明、申請(qǐng)報(bào)告（含本人基本情況、為何在外地、因何病何時(shí)在何醫(yī)院住院）、外出證明（未退休的由單位提供）和《邵陽(yáng)市醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)人員身份核實(shí)表》等資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)。

4、參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接到以上三種情況的轉(zhuǎn)院或異地住院申請(qǐng)后，經(jīng)審核同意的，在異地就醫(yī)系統(tǒng)中完成異地聯(lián)網(wǎng)確認(rèn)手續(xù)即可實(shí)行醫(yī)療費(fèi)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。在異地就醫(yī)期間如需再次轉(zhuǎn)診的，須憑轉(zhuǎn)診證明重新申請(qǐng)。在省內(nèi)異地就醫(yī)時(shí)，應(yīng)選擇定點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院住院，醫(yī)療費(fèi)用均實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。未經(jīng)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)自行就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

三、異地就醫(yī)服務(wù)管理

1、參保人員異地就醫(yī)時(shí)，須向定點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院提供醫(yī)保手冊(cè)（卡）、身份證、《異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算申請(qǐng)表》等資料，并按規(guī)定辦理好醫(yī)保住院手續(xù)。出院時(shí)，參保人員只需支付本次住院醫(yī)療費(fèi)的個(gè)人自負(fù)部分即可。醫(yī)?；饝?yīng)支付部分由醫(yī)院按參保地醫(yī)保政策在系統(tǒng)中結(jié)賬后，再與就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

2、定點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在接待異地就醫(yī)參保人員時(shí)，須認(rèn)真核實(shí)參保病人的身份信息，并建立身份錯(cuò)誤責(zé)任追究制度；醫(yī)院辦理異地醫(yī)保人員住院手續(xù)時(shí)，應(yīng)及時(shí)將就醫(yī)人員信息錄入醫(yī)保異地就醫(yī)系統(tǒng)，并加強(qiáng)對(duì)異地就醫(yī)人員的管理。

3、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將異地就醫(yī)工作納入本地的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理，細(xì)化異地就醫(yī)管理?xiàng)l款，加強(qiáng)實(shí)時(shí)監(jiān)控、費(fèi)用控制和年度考核。參保地和就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院實(shí)施雙重監(jiān)管，定點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)予以支持和配合。

四、異地就醫(yī)費(fèi)用審核結(jié)算

1、異地就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行按月結(jié)算。定點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院每月前5個(gè)工作日內(nèi)將上月異地就醫(yī)費(fèi)用向就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)（申報(bào)資料包括：《異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算申請(qǐng)表》、異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算匯總表、費(fèi)用結(jié)算單、醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)等）。就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)初審（時(shí)限為10天內(nèi)），參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)復(fù)審（時(shí)限為10天內(nèi)），出現(xiàn)爭(zhēng)議時(shí)原則上以參保地審核意見為主。費(fèi)用申報(bào)后，30個(gè)工作日內(nèi)應(yīng)完成費(fèi)用結(jié)算。

2、異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算實(shí)行預(yù)留金制度。預(yù)留金為每月異地就醫(yī)費(fèi)用中基金支付額的5%，預(yù)留金與每月清算無關(guān)。就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)當(dāng)月預(yù)留，年底根據(jù)有關(guān)政策和協(xié)議規(guī)定對(duì)定點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院進(jìn)行考核，根據(jù)考核結(jié)果，確定年度預(yù)留金的返還額度。異地就醫(yī)預(yù)留金扣留部分從就醫(yī)地統(tǒng)籌基金預(yù)留金中拒付。

3、異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算實(shí)行預(yù)付制度，各縣（市）區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按本地上年度一個(gè)月異地就醫(yī)基金平均支付額（取整到十萬(wàn)元），于啟動(dòng)之月預(yù)付到市醫(yī)保處，作為全市異地就醫(yī)清算的周轉(zhuǎn)資金。待每年1-12月的異地就醫(yī)費(fèi)用正常清算完成后，次年元月再根據(jù)上年基數(shù)變化情況調(diào)整預(yù)付金額。

4、市及各縣（市）區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)異地就醫(yī)的費(fèi)用應(yīng)根據(jù)每月清算結(jié)果，及時(shí)支付給各定點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，不得拖延支付。

五、異地就醫(yī)費(fèi)用清算及財(cái)務(wù)處理

1、異地就醫(yī)費(fèi)用清算是指各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間對(duì)其墊付和應(yīng)付的異地就醫(yī)費(fèi)用進(jìn)行清算。異地就醫(yī)費(fèi)用實(shí)行按月清算，清算費(fèi)用按收付實(shí)現(xiàn)制原則進(jìn)行帳務(wù)處理。

（1）省與市之間的清算

省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算部門每月發(fā)布全省異地就醫(yī)清算匯總和明細(xì)表，并下發(fā)清算通知書。市級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算部門收到清算通知書后15天內(nèi)完成與省、縣的費(fèi)用清算。

（2）市與縣之間的清算

市級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算部門每月發(fā)布全市異地就醫(yī)清算匯總和明細(xì)表，并下發(fā)清算通知書。各縣區(qū)異地就醫(yī)結(jié)算部門收到清算通知書后10天內(nèi)完成與省、市的費(fèi)用清算，不得拖欠。逾期未完成清算的，視情況暫停其異地就醫(yī)結(jié)算業(yè)務(wù)。

2、異地就醫(yī)實(shí)行?？顚艄芾?，結(jié)算資料和票據(jù)實(shí)行分級(jí)管理。就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)管理定點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院異地就醫(yī)申報(bào)資料和結(jié)算票據(jù)；參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)省市異地就醫(yī)結(jié)算部門下發(fā)的清算通知書，進(jìn)行資金清算。

六、其他規(guī)定

1、除異地安置人員在選定醫(yī)院就醫(yī)外，其余未在定點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就醫(yī)的按非定點(diǎn)醫(yī)院處理。

2、本細(xì)則從2015年12月1日起執(zhí)行，由市醫(yī)療和生育保險(xiǎn)基金管理處負(fù)責(zé)解釋。（聯(lián)系電話：0739-5358196）

附件：

1、首批異地就醫(yī)定點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院名單

2、《邵陽(yáng)市醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算業(yè)務(wù)流程圖》

3、《邵陽(yáng)市醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)人員身份核實(shí)表》

邵陽(yáng)市醫(yī)療和生育保險(xiǎn)基金管理處

2015年11月5日