第一章 總則

第一條? 為確保《湛江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》（以下簡稱《試行辦法》）的順利實(shí)施，根據(jù)《試行辦法》制定本細(xì)則。

第二條? 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施范圍是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍以外的本市城鎮(zhèn)和農(nóng)村戶籍居民（以下簡稱參保人）。

第三條? 市、縣（市、區(qū)）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)席會(huì)議辦公室和新型農(nóng)村合作醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室合并更名為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室（以下簡稱醫(yī)保辦）；各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道成立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室，原有的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)席會(huì)議辦公室和新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室，合并更名為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室。

第二章 參保登記

第四條? 城鄉(xiāng)居民以戶為單位按年度申報(bào)參保，應(yīng)在每年9月1日至11月30日到戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道醫(yī)保辦（或指定的社區(qū)、村委會(huì)）辦理參保手續(xù)。

1、城鎮(zhèn)居民參保。首次辦理參保手續(xù)時(shí)攜帶戶口簿復(fù)印件、銀行存折復(fù)印件，以家庭為單位填寫《湛江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保申請(qǐng)表》(以下簡稱《參保申請(qǐng)表》)。

通過銀行繳費(fèi)參保的，參保后從第二年度開始，如家庭成員、繳費(fèi)檔次、銀行帳號(hào)等無變更的，無需再重新申報(bào)；如有變更應(yīng)在每年的9月1日至11月30日持戶口簿復(fù)印件或新的銀行存折復(fù)印件到戶籍所屬地鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道醫(yī)保辦辦理變更手續(xù)。

以現(xiàn)金方式繳費(fèi)參保的，每年仍按首次參保攜帶戶口簿復(fù)印件，填寫《參保申請(qǐng)表》辦理參保手續(xù)。

2、農(nóng)村居民參保。由村委會(huì)集中統(tǒng)一辦理參保手續(xù)，以家庭為單位填寫《家庭參保登記表》。村委會(huì)向家庭收取醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，開具繳費(fèi)收據(jù)。參保登記和繳費(fèi)完成后，村委會(huì)匯總填寫《××村委會(huì)參?；麅?cè)》并與《家庭參保登記表》、繳費(fèi)收據(jù)其中一聯(lián)一起報(bào)送當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)、街道醫(yī)保辦。

農(nóng)村居民通過銀行繳費(fèi)參保的按城鎮(zhèn)居民參保程序辦理。

3、城鄉(xiāng)困難居民參保。

(1)無能力繳費(fèi)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的困難企業(yè)，可申請(qǐng)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由企業(yè)填寫《困難企業(yè)職工和退休人員參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)申請(qǐng)表》，提交企業(yè)工資報(bào)表或主管部門財(cái)務(wù)報(bào)表（工資總額項(xiàng)目），列出職工和退休人員名單，經(jīng)其主管部門審核確認(rèn)，報(bào)單位所在地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后統(tǒng)一辦理參保手續(xù)。

(2)湛府辦〔2008〕1號(hào)文覆蓋范圍以外的困難企業(yè)中無單位依托的退休人員參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，填寫《無單位依托退休人員參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)申請(qǐng)表》，報(bào)當(dāng)?shù)厣绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核后，隨家庭辦理參保手續(xù)。

(3)失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期滿后，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)不受時(shí)間限制，參保時(shí)攜帶失業(yè)證、戶口簿復(fù)印件、銀行存折復(fù)印件到戶籍所在地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)，填寫《失業(yè)人員參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)申請(qǐng)表》辦理參保手續(xù)，自行選擇繳費(fèi)檔次并按全年繳費(fèi)額繳費(fèi)。

(4)湛江市大、中專學(xué)校的在校生，屬湛江市戶籍的隨家庭參保，非湛江市戶籍的學(xué)生由學(xué)校集中統(tǒng)一到學(xué)校所在地的街道或鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保辦辦理參保手續(xù)。

⑸農(nóng)村戶籍的五保戶、低保對(duì)象參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由村委會(huì)統(tǒng)一填寫《××村委會(huì)五保戶、低保對(duì)象人員名冊(cè)表》到當(dāng)?shù)孛裾块T核定蓋章后，再到鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保辦辦理參保手續(xù)。

⑹城鎮(zhèn)戶籍的低保對(duì)象、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)分別按以下辦法參保：

①低保對(duì)象憑《廣東省城鄉(xiāng)居民最低生活保障金領(lǐng)取證》隨家庭一起參保;

②喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人向當(dāng)?shù)貧埪?lián)申請(qǐng)，憑殘聯(lián)出示的證明隨家庭一起參保；

③低收入家庭60周歲以上的老年人先隨家庭參保，同時(shí)向所在社區(qū)申請(qǐng)，由社區(qū)公示后將符合幫助繳費(fèi)條件的低收入家庭60周歲以上的老年人名單在11月20日前報(bào)當(dāng)?shù)孛裾块T。

每年11月30日前由殘聯(lián)和民政部門分別將符合幫助繳費(fèi)參保的喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、低保對(duì)象和低收入家庭60周歲以上老年人名單送當(dāng)?shù)厣绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)參保情況后，將核實(shí)情況反饋殘聯(lián)和民政部門，由殘聯(lián)和民政部門向財(cái)政部門請(qǐng)款，將資金劃入城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饘?。

第五條? 參保人繳費(fèi)分兩個(gè)檔次：一檔每人每年20元；二檔每人每年50元，家庭成員繳費(fèi)必須同一個(gè)檔次，繳費(fèi)檔次一經(jīng)選定，兩年內(nèi)保持不變。

由財(cái)政或社會(huì)醫(yī)療救助基金幫助困難群體個(gè)人繳費(fèi)的，參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一確定為20元。

第三章 參保資料

第六條 《湛江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療證》（以下簡稱《醫(yī)療證》）的發(fā)放管理。農(nóng)村戶籍參保人的《醫(yī)療證》由村委會(huì)填寫相關(guān)內(nèi)容，集中送當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保辦核實(shí)蓋章后由村委會(huì)發(fā)給參保家庭；城鎮(zhèn)戶籍參保人的《醫(yī)療證》由街道醫(yī)保辦(或指定社區(qū)、下同)填寫相關(guān)內(nèi)容蓋章后，由街道醫(yī)保辦發(fā)給參保家庭。通過銀行繳費(fèi)，參保后第二年度不須再重新申報(bào)參保的家庭，可直接憑戶口簿到街道或鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保辦辦理《醫(yī)療證》手續(xù)。

《醫(yī)療證》每年發(fā)放一次，由參保家庭保管使用，有效期為參保當(dāng)年1月1日至12月31日。

第七條? 《參保申請(qǐng)表》的管理?！秴⒈Ｉ暾?qǐng)表》一式三聯(lián)，由社區(qū)勞動(dòng)保障事務(wù)所或鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保辦負(fù)責(zé)指導(dǎo)參保人填寫并受理。參保登記手續(xù)辦理完畢后，第一聯(lián)由社區(qū)勞動(dòng)保障事務(wù)所或鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保辦保存。第二聯(lián)以現(xiàn)金方式繳費(fèi)的由社保局保存，以銀行代扣方式繳費(fèi)的分別送開戶銀行。第三聯(lián)由經(jīng)辦人員在辦理完參保登記手續(xù)后交參保人保存。

第八條? 現(xiàn)金繳費(fèi)票據(jù)管理。繳費(fèi)收據(jù)一式三聯(lián)，參保家庭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道醫(yī)保辦、存根各一份?，F(xiàn)金繳費(fèi)收據(jù)于每年辦理參保登記手續(xù)前，由各縣（市、區(qū)）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦到當(dāng)?shù)刎?cái)政部門領(lǐng)取，下發(fā)給鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道醫(yī)保辦。鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道醫(yī)保辦通知村委會(huì)領(lǐng)取用于當(dāng)年參保繳費(fèi)憑證。票據(jù)使用完畢后，由各縣（市、區(qū)）醫(yī)保辦負(fù)責(zé)集中收回票據(jù)存根聯(lián)，統(tǒng)一送當(dāng)?shù)刎?cái)政部門按規(guī)定核銷。

第九條? 農(nóng)村居民參保登記資料管理?！?times;×村委會(huì)花名冊(cè)》和《家庭參保登記表》由鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保辦保存。

第四章 家庭年度門診賬戶

第十條? 由個(gè)人繳費(fèi)部分的70％劃入家庭年度門診賬戶，2009年度一檔每人每年14元，二檔每人每年35元。

第十一條? 家庭年度門診賬戶使用。參保人以家庭為單位在本轄區(qū)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生站、村衛(wèi)生站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，下同），選擇一家作為家庭門診賬戶消費(fèi)的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。參保人消費(fèi)超出家庭年度門診賬戶總額的，由參保人自負(fù)。家庭年度門診賬戶上的費(fèi)用按年度使用，不能結(jié)轉(zhuǎn)。

第十二條 家庭門診賬戶實(shí)行記帳消費(fèi)。參保人憑《醫(yī)療證》就診，每次門診消費(fèi)后，由就診的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)將消費(fèi)額和消費(fèi)余額如實(shí)準(zhǔn)確填寫《醫(yī)療證》內(nèi)的門診卡一欄，并按本次門診消費(fèi)沿“××××年度門診支付剪線”剪下送社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，做為社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用的憑證材料。

第十三條? 定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)每月10日前將上月參保人的門診資料，包括醫(yī)療費(fèi)收據(jù)、家庭門診賬戶醫(yī)療消費(fèi)匯總表及剪下的醫(yī)療門診卡部分送所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道醫(yī)保辦，經(jīng)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后通過銀行賬戶將門診費(fèi)用付給社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。

第五章 住院和結(jié)算

第十四條? 參保人在湛江市轄區(qū)內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，享受居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十五條? 參保人住院憑身份證或戶口簿和《醫(yī)療證》辦理住院手續(xù)，無身份證或戶口簿的參保人憑《醫(yī)療證》和鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)醫(yī)保辦或村委會(huì)（居委會(huì)）證明。

在《醫(yī)療證》發(fā)放前，參保人憑身份證或戶口簿、參保繳費(fèi)收據(jù)（通過銀行代扣繳費(fèi)的憑《湛江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保申請(qǐng)表》以下簡稱“申請(qǐng)表”）辦理住院手續(xù)。入院時(shí)參保人未帶參保繳費(fèi)收據(jù)（申請(qǐng)表），可先告知醫(yī)院按參保人員管理，出院前須向醫(yī)院提供參保繳費(fèi)收據(jù)（申請(qǐng)表）。如果遺失參保繳費(fèi)收據(jù)（申請(qǐng)表）的，由所在村委會(huì)或當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)勞動(dòng)保障事務(wù)所出具證明。

第十六條? 參保人住院流程為：掛號(hào)就醫(yī)→醫(yī)生開具住院通知→憑住院通知到住院處交押金，出示相關(guān)住院憑證→辦理住院手續(xù)→住院治療→出院結(jié)帳（醫(yī)院在《醫(yī)療證》上記錄當(dāng)次消費(fèi)額）。

第十七條? 參保人住院期間，醫(yī)務(wù)人員每天把住院醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單交給參保人或家屬確認(rèn)簽字，需由個(gè)人全部支付的診療項(xiàng)目費(fèi)用，應(yīng)事先征得參保人或家屬的同意并簽字，如屬搶救的，可在搶救后補(bǔ)辦手續(xù)。

當(dāng)需使用城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄外自費(fèi)的高新技術(shù)、高值耗材時(shí)，經(jīng)參保人或家屬簽名同意后作自費(fèi)處理，病情達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)而參保人不愿意出院的可自費(fèi)繼續(xù)住院。

第十八條? 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付范圍，參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)（以下簡稱“三個(gè)目錄”）執(zhí)行。屬于上述“三個(gè)目錄”范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療補(bǔ)助按規(guī)定的比例承擔(dān)。

第十九條? 一、二、三類醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)分別為100元、300元、500元。住院統(tǒng)籌基金和大額補(bǔ)助支付比例為一類醫(yī)院70％、二類醫(yī)院60％、三類醫(yī)院40％。

第二十條? 繳費(fèi)檔次為20元的，年度累計(jì)最高支付金額5萬元，其中住院統(tǒng)籌基金1.5萬元，大額醫(yī)療補(bǔ)助3.5萬元。1.5萬元以內(nèi)的由住院統(tǒng)籌基金按比例支付，1.5萬以上5萬元以下由大額醫(yī)療補(bǔ)助基金按比例支付。

繳費(fèi)檔次為50元的，年度累計(jì)最高支付金額8萬元，其中住院統(tǒng)籌基金為1.5萬元，大額醫(yī)療補(bǔ)助為6.5萬元。1.5萬元以內(nèi)的由住院統(tǒng)籌基金按比例支付，1.5萬以上8萬元以下由大額醫(yī)療補(bǔ)助基金按比例支付。

第二十一條? 參保人在湛江市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院住院辦理出院手續(xù)時(shí)，只需結(jié)清應(yīng)由本人承擔(dān)的住院費(fèi)用即可出院。應(yīng)由住院統(tǒng)籌基金、大額醫(yī)療補(bǔ)助支付的醫(yī)療費(fèi)用，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和大額醫(yī)療補(bǔ)助承辦單位與醫(yī)院結(jié)算。

第二十二條? 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“總量控制、按月預(yù)付、定期檢查”的方式結(jié)算費(fèi)用。依照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上月出院人次和消費(fèi)基數(shù)確定總量，每月按照總量的統(tǒng)籌基金應(yīng)支付的95%預(yù)付，余下的5%做為年終考核基金。

勞動(dòng)保障部門和社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)同大額醫(yī)療補(bǔ)助承辦等單位，對(duì)參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用定期抽查，違規(guī)和不合理費(fèi)用從預(yù)付費(fèi)用中扣減。

第二十三條? 異地定居的參保人，到參保所在地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)選擇居住地一家醫(yī)院做為定點(diǎn)醫(yī)院，并將選擇的定點(diǎn)醫(yī)院報(bào)參保所在地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，住院發(fā)生的費(fèi)用先由參保人墊支，出院后到參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。

第二十四條? 下列三種情況，參保人在市外住院醫(yī)療費(fèi)用自付比例按本市同等醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別相應(yīng)增加5個(gè)百分點(diǎn)。

1、參保人在遂溪等五縣（市）醫(yī)院就醫(yī)因病需要轉(zhuǎn)往湛江市外治療，經(jīng)當(dāng)?shù)乜h（市）人民醫(yī)院轉(zhuǎn)出或在湛江市區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，經(jīng)三類醫(yī)院轉(zhuǎn)往市外治療所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

2、異地定居的參保人在社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記手續(xù)后，本人選定的居住地定點(diǎn)醫(yī)院住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

3、探親、旅游等在市外因突發(fā)急性病搶救治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

除上述三種情況外，參保人第一次在市外發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，按上述標(biāo)準(zhǔn)給予報(bào)銷，報(bào)銷時(shí)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保辦告知參保人報(bào)銷規(guī)定；以后在市外住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按本市同類醫(yī)院統(tǒng)籌基金支付比例的50%給予報(bào)銷。

第二十五條? 市外住院報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用須提供的資料有：住院醫(yī)療費(fèi)發(fā)票、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單或醫(yī)囑單、出院小結(jié)或出院（疾病診斷）證明書原件和《醫(yī)療證》復(fù)印件。經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往市外就醫(yī)的出具本市轉(zhuǎn)出定點(diǎn)醫(yī)院的轉(zhuǎn)院證明。以上資料均需要加蓋醫(yī)院公章。另外提供參保人家庭的銀行存折帳號(hào)。

第二十六條? 參保人在異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，出院后60日內(nèi)到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保辦辦理報(bào)銷手續(xù)。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保辦每星期一、二兩天為受理報(bào)銷時(shí)間，醫(yī)保辦初審后將資料送當(dāng)?shù)厣绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)集中審核,應(yīng)報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過參保人的銀行賬戶支付，同時(shí)將支付清單反饋給鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保辦。

第二十七條? 市外報(bào)銷費(fèi)用按月集中支付一次。當(dāng)月20日前受理的，從20日起在20個(gè)工作日內(nèi)付出，20日以后受理的按次月受理時(shí)間辦理。

湛江市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局