（zjbc13—2015—0027 甬人社發(fā)〔2015〕166號(hào)）—醫(yī)保中心

問：大病保險(xiǎn)特殊藥品支付對(duì)象有哪些？

答：大病保險(xiǎn)特殊藥品支付對(duì)象為參加本市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)(含住院醫(yī)療保險(xiǎn)、外來務(wù)工人員醫(yī)療保險(xiǎn))、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)（含城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療）、六級(jí)及以上革命傷殘軍人醫(yī)療統(tǒng)籌和子女醫(yī)療統(tǒng)籌，且正常享受醫(yī)保待遇的人員。

問：大病保險(xiǎn)資金支付特殊藥品有什么規(guī)定？

答：大病保險(xiǎn)資金支付特殊藥品的規(guī)格、價(jià)格、數(shù)量等按照《浙江省大病保險(xiǎn)特殊用藥管理服務(wù)協(xié)議》的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，超過協(xié)議規(guī)定的價(jià)格、數(shù)量以上或應(yīng)當(dāng)享受贈(zèng)藥的部分，大病保險(xiǎn)資金不予支付。

問：大病保險(xiǎn)特殊藥品費(fèi)用補(bǔ)償年度如何計(jì)算？

答：大病保險(xiǎn)特殊藥品費(fèi)用補(bǔ)償年度為每年的1月1日至12月31日。大病保險(xiǎn)特殊藥品費(fèi)用按醫(yī)療費(fèi)票據(jù)開具時(shí)間所在年度進(jìn)行支付。

問：醫(yī)療費(fèi)票據(jù)中醫(yī)療費(fèi)用同時(shí)包含基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用及特殊藥品費(fèi)用的應(yīng)如何報(bào)銷？

答：醫(yī)療費(fèi)票據(jù)中同時(shí)包含基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用及特殊藥品費(fèi)用的，按照先基本醫(yī)療保險(xiǎn)后大病保險(xiǎn)的順序分別進(jìn)行支付。

問：參保人員使用大病保險(xiǎn)特殊藥品的就醫(yī)購藥范圍有何規(guī)定？

答：參保人員在本市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的符合大病保險(xiǎn)特殊藥品支付規(guī)定的費(fèi)用，按規(guī)定支付。參保人員在市外就醫(yī)的，其在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的上述費(fèi)用，可按規(guī)定支付，補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)與本市就醫(yī)一致。

問：參保人員享受大病保險(xiǎn)特殊藥品待遇時(shí)間有何規(guī)定？

答：參保人員享受大病保險(xiǎn)特殊藥品待遇時(shí)間與本人享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)（醫(yī)療統(tǒng)籌）待遇時(shí)間一致，即特殊藥品費(fèi)用發(fā)生時(shí)應(yīng)具有享受醫(yī)療保險(xiǎn)（醫(yī)療統(tǒng)籌）待遇的資格。

問：參保人員在大病保險(xiǎn)特殊藥品補(bǔ)償年度內(nèi)，在全市范圍內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)、跨制度轉(zhuǎn)移變更基本醫(yī)療保險(xiǎn)（醫(yī)療統(tǒng)籌）參保關(guān)系的，特殊藥品費(fèi)用如何計(jì)算？

答：大病保險(xiǎn)特殊藥品補(bǔ)償年度中，參保人員在全市范圍內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)、跨制度轉(zhuǎn)移變更基本醫(yī)療保險(xiǎn)（醫(yī)療統(tǒng)籌）參保關(guān)系的，由特殊藥品費(fèi)用發(fā)生時(shí)參保關(guān)系所在地的大病保險(xiǎn)資金支付，其大病保險(xiǎn)特殊藥品補(bǔ)償?shù)钠鸶稑?biāo)準(zhǔn)、年度費(fèi)用可累計(jì)計(jì)算，最高支付限額按一個(gè)年度標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。

問：參保人員使用大病保險(xiǎn)特殊藥品有何規(guī)定？

答：參保人員首次使用大病保險(xiǎn)特殊藥品的，應(yīng)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)科室具有高級(jí)職稱醫(yī)師或科主任開具處方。特殊藥品的適用人群、適應(yīng)癥、用法用量等嚴(yán)格以藥品說明書為準(zhǔn)，超說明書使用的相關(guān)費(fèi)用不予支付。

問：大病保險(xiǎn)特殊藥品費(fèi)用如何辦理零星報(bào)銷？

答：大病保險(xiǎn)特殊藥品費(fèi)用申請(qǐng)零星報(bào)銷時(shí)，參保人員應(yīng)提供醫(yī)保（社保）卡、有效票據(jù)、外配處方復(fù)印件或住院醫(yī)療費(fèi)明細(xì)清單、病歷記錄或出院小結(jié)、基因檢測或病理診斷報(bào)告或相關(guān)影像報(bào)告等資料，到參保關(guān)系所在的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)大病保險(xiǎn)窗口辦理。

問：本《通知》執(zhí)行時(shí)間從什么時(shí)間開始計(jì)算？

答：本《通知》自2015年1月1日起施行。2015年1月1日至《通知》發(fā)布之前，特殊藥品費(fèi)用可按規(guī)定追溯報(bào)銷。

問：本《通知》發(fā)文之日前在非定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的特殊藥品費(fèi)用能否報(bào)銷？

答：2015年1月1日起至本通知發(fā)文之日前，在非定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的特殊藥品費(fèi)用，可按本通知規(guī)定報(bào)銷。