市政府印發(fā)《關(guān)于建立基本照護保險制度的意見(試行)》的通知

通政發(fā)〔2015〕73號

崇川區(qū)、港閘區(qū)人民政府，市經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)管委會，市各委、辦、局，市各直屬單位：

《關(guān)于建立基本照護保險制度的意見(試行)》已經(jīng)2015年9月30日市十四屆人民政府第54次常務會議審議通過，現(xiàn)予印發(fā)，請認真貫徹執(zhí)行。

南通市人民政府

2015年10月16日

關(guān)于建立基本照護保險制度的意見(試行)

為積極應對人口老齡化，促進“醫(yī)養(yǎng)融合”新型養(yǎng)老服務模式的發(fā)展，解決長期失能人員的護理和日常照料難題，不斷完善與經(jīng)濟社會發(fā)展相協(xié)調(diào)的多層次社會保障體系，根據(jù)《江蘇省政府關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)完善養(yǎng)老服務體系的實施意見》(蘇政發(fā)〔2014〕39號)精神，結(jié)合我市實際，現(xiàn)就建立實施基本照護保險制度(以下簡稱“照護保險”)提出如下試行意見。

一、指導思想和基本原則

(一)指導思想

深入貫徹落實黨的十八大、十八屆三中全會精神，堅持“以人為本，統(tǒng)籌安排”，培育發(fā)展社會化照護服務市場，建立覆蓋全員、多元籌資、保障基本、待遇分級、鼓勵居家、適合市情的照護保險制度，減輕因年老、疾病、傷殘等導致失能人員家庭長期照護的事務性及經(jīng)濟負擔，努力提高參保人員的生活質(zhì)量和人文關(guān)懷水平，共享南通經(jīng)濟社會發(fā)展成果。

(二)基本原則

照護保險的建立和實施與本市經(jīng)濟社會發(fā)展水平和各方承受能力相適應，保障基本照護需求，堅持整體設計、分步實施、量力而行、逐步完善;照護保險與醫(yī)療保險相對獨立、相互銜接，實行分類管理。

照護保險基金按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則籌集和使用，獨立核算、?？顚Ｓ?，接受社會監(jiān)督。

二、覆蓋范圍、基金籌集標準及方式

(一)覆蓋范圍

照護保險參保對象為市區(qū)(崇川區(qū)、港閘區(qū)、市經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū))范圍內(nèi)的職工基本醫(yī)療保險和居民基本醫(yī)療保險的參保人員。

(二)基金籌集標準

照護保險建立初期，保險基金按照我市上年城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的3‰左右確定，籌集標準暫定為每人每年100元，其中個人繳納每人30元、醫(yī)保統(tǒng)籌基金籌集每人30元、政府補助每人40元。

基金籌資標準參照城鎮(zhèn)常住居民人均可支配收入增長情況和基金收支情況，由市政府適時調(diào)整。逐步提高個人繳費、政府補助在籌資總額中的比重。

(三)基金籌集方式

照護保險基金按年度籌集，參加照護保險的人員按年度一次性繳納。

個人繳納部分，參加職工基本醫(yī)療保險的人員，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一從醫(yī)療保險個人醫(yī)療賬戶中劃轉(zhuǎn);參加居民基本醫(yī)療保險的人員，在繳納居民基本醫(yī)療保險費時一并繳納，其中未成年人(含在校學生)以及城鎮(zhèn)最低生活保障家庭、特困職工家庭、完全或大部分喪失勞動能力的重殘人員(1~2級)由政府全額補助，個人無需繳納。

醫(yī)保統(tǒng)籌基金籌集部分，每年年初按照參加照護保險的職工醫(yī)保和居民醫(yī)保人數(shù)分別從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金籌集。

政府財政補助部分，由市財政于每年年初一次性劃入。

照護保險基金建立動態(tài)穩(wěn)定的籌資機制，多渠道籌集資金，接受企業(yè)、單位、慈善機構(gòu)等社會團體和個人的捐助。市財政每年從福利彩票公益金中安排一定數(shù)量的資金用于充實基本照護保險基金。

三、保險待遇

(一)享受保險待遇條件

因年老、疾病、傷殘導致失能，經(jīng)過不少于6個月的治療，符合《日常生活活動能力評定量表》(Barthel指數(shù)評定量表)重度失能標準，生活不能自理、需要長期照護的參保人員，享受照護保險待遇。

根據(jù)照護保險籌資水平和基金運行情況，逐步擴大保障范圍，適時將中度失能人員及失智老人納入保障。

(二)待遇保障范圍

參保人員接受下列定點服務機構(gòu)的照護服務，發(fā)生的符合規(guī)定的床位費、照護服務費、護理設備使用費、護理耗材等照護費用納入照護保險支付范圍，由保險基金按標準支付：

1.參保人員在定點照護服務機構(gòu)中養(yǎng)老服務機構(gòu)照護床位接受照護服務的。

2.參保人員接受定點照護服務機構(gòu)提供的上門照護服務的。

3.參保人員符合以下情形之一，入住定點照護服務機構(gòu)中的醫(yī)療機構(gòu)照護床位接受照護服務的：

(1)因病情需長期保留胃管、氣管套管、膽道外引流管、造瘺管、深靜脈置換管等各種管道的;

(2)需要長期依靠呼吸機等醫(yī)療設備維持生命體征的;

(3)因各種原因?qū)е禄杳?，短期住院治療不能好轉(zhuǎn)的;

(4)患各種嚴重不可逆型疾病且全身癱瘓、偏癱、截癱并且生活不能自理，需要長期支持治療的。

照護服務內(nèi)容包括但不限于清潔照料、睡眠照料、飲食照料、排泄照料、臥位與安全照料、病情觀察、心理安慰、管道照護、康復照護及清潔消毒等項目。屬于基本醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險以及應由第三人依法承擔的護理、康復及照護費用，照護保險基金不予支付。

(三)待遇保障標準

經(jīng)照護保險經(jīng)辦機構(gòu)評定，符合享受待遇條件的人員，屬于照護保險支付范圍及支付標準以內(nèi)的費用，不設起付線，由照護保險基金按比例支付：

1.在定點照護服務機構(gòu)中醫(yī)療機構(gòu)照護床位接受照護服務的，照護保險基金支付60%，同時可按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險住院待遇。

2.在定點照護服務機構(gòu)中養(yǎng)老服務機構(gòu)照護床位接受照護服務的，照護保險基金支付50%。

3.接受定點照護服務機構(gòu)提供上門照護服務的，照護保險基金分服務項目按標準按月限額支付，月度限額暫定為1200元。

四、結(jié)算辦法和流程

(一)結(jié)算標準

照護保險經(jīng)辦機構(gòu)對定點照護服務機構(gòu)照護床位符合規(guī)定的照護費用，實行床日包干管理，按床日定額結(jié)算，床日費標準目前暫定為70元(可按醫(yī)院、護理院、養(yǎng)老院分檔)。定點照護服務機構(gòu)應根據(jù)患者病情合理提供照護服務，不得將費用標準包干到每個享受待遇的人員。

參保人員同時享受照護保險和醫(yī)療保險住院待遇的，其符合規(guī)定的醫(yī)療費用由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按床日定額結(jié)算。

定點照護服務機構(gòu)提供的符合規(guī)定、達到服務標準的居家照護服務，在支付標準范圍內(nèi)按實結(jié)算。

(二)結(jié)算流程

參保人員憑本人社會保障卡接受定點照護服務機構(gòu)照護服務，照護服務終結(jié)后，照護服務費用通過社會保障卡聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。照護服務費用中，應由個人承擔的費用，由參保人員個人支付給定點照護服務機構(gòu);應由照護保險基金支付的費用，由照護保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點照護服務機構(gòu)按月結(jié)算。

照護保險經(jīng)辦機構(gòu)應嚴格審核定點照護服務機構(gòu)發(fā)生的照護服務費用和服務質(zhì)量，不符合規(guī)定的，照護保險基金不予支付;符合規(guī)定的，可預留一定比例的服務質(zhì)量保證金，于年終考核結(jié)算。

五、定點照護服務機構(gòu)管理

(一)資格準入

具備本市醫(yī)療保險定點資格的醫(yī)院、護理院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心，以及具備相應醫(yī)療資質(zhì)或與定點醫(yī)院、護理院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心簽訂合作服務協(xié)議的養(yǎng)老服務機構(gòu)，設置符合規(guī)定的照護病區(qū)和照護床位的，均可申請為定點照護服務機構(gòu)。經(jīng)營規(guī)模較大、有資質(zhì)的照護服務人員數(shù)量較多，能提供符合照護標準服務的企業(yè)，也可申請為定點照護服務機構(gòu)，提供居家照護服務。

人力資源社會保障部門參照南通市定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法的相關(guān)要求，對定點照護服務機構(gòu)的人員、設備、規(guī)模等基本條件設定相應的標準，經(jīng)審核確認后頒發(fā)相關(guān)資格證書和標牌，并建立定點照護床位備案管理制度。

(二)退出機制

定點照護服務機構(gòu)違反照護保險服務協(xié)議，造成照護保險基金損失的，由照護保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定及服務協(xié)議約定，追回基金損失和違約金，按情節(jié)輕重責令改正或限期整改、暫停照護保險服務、解除照護保險服務協(xié)議;情節(jié)嚴重的，由市人力資源社會保障部門取消定點資格，并按有關(guān)規(guī)定依法予以處罰;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。

(三)協(xié)議管理

照護保險服務實行協(xié)議管理，照護保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點照護服務機構(gòu)應簽訂服務協(xié)議，明確雙方的權(quán)利、義務，約定服務范圍。定點照護服務機構(gòu)應按照協(xié)議約定提供照護服務，規(guī)范服務流程和服務行為，提供的服務要符合服務標準，尤其要尊重參?；颊叩纳饑溃怀鰧⒈；颊叩娜宋年P(guān)懷，盡可能地為參保人員提供適宜、安寧的長期照護服務。

六、工作要求

照護保險是多層次社會保障體系的重要組成部分，是應對人口老齡化挑戰(zhàn)的一項重大制度創(chuàng)新，對于促進我市經(jīng)濟發(fā)展與社會安定和諧具有重要意義。各級要高度重視，加大推進、管理與監(jiān)督力度。

(一)加強領(lǐng)導，明確職責分工

崇川區(qū)、港閘區(qū)、市經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)要做好居民的參保繳費工作，組織協(xié)調(diào)參保人員申請、評定等工作，加強區(qū)域內(nèi)養(yǎng)老機構(gòu)及居家養(yǎng)老、照護工作的推進。

市人力資源社會保障部門為照護保險主管部門，負責照護保險的組織實施，會同有關(guān)部門擬定照護保險基金籌資標準報市政府，制定照護保險實施辦法和實施細則，明確評定復審標準、待遇支付項目、基金支付標準，以及照護服務機構(gòu)準入與管理、照護服務標準與評價考核、費用結(jié)算管理、最低繳費年限與待遇享受等規(guī)定，并隨經(jīng)濟社會發(fā)展和照護保險基金承受能力適時調(diào)整、完善。

照護保險經(jīng)辦機構(gòu)應嚴格按規(guī)定做好資金籌集、支付、結(jié)算等經(jīng)辦服務與管理工作。充分發(fā)揮市場作用，通過政府購買服務方式引入第三方或探索委托第三方參與經(jīng)辦、政府監(jiān)督的管理模式，將受理評定、費用審核、結(jié)算支付、稽核調(diào)查、信息系統(tǒng)建設與維護等經(jīng)辦服務，通過政府招標，委托有資質(zhì)的專業(yè)機構(gòu)參與經(jīng)辦，提高基金使用效益和工作效能。

財政部門要將照護保險專項補助資金納入同級財政預算，并加強對基金籌集、管理和使用的監(jiān)督項目。照護保險建立之初，市財政安排信息系統(tǒng)研發(fā)建設、運營硬件建設、人才隊伍建設等工作的啟動資金。民政、老齡委等部門要做好照護保險與老年服務的銜接工作。衛(wèi)生計生部門要加強對醫(yī)療機構(gòu)的管理、規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)的照護服務行為，不斷提高護理服務質(zhì)量。市總工會、殘聯(lián)、紅十字會、慈善總會等部門按照各自職責配合做好照護保險的有關(guān)工作。

各部門要加強溝通協(xié)作，強化照護保險工作的指導和檢查，及時總結(jié)、評估試行過程中遇到的問題并及時向市政府報告。

(二)強化監(jiān)督，確保運行規(guī)范

照護保險主管部門、照護保險經(jīng)辦機構(gòu)，應依托市金保工程建立符合照護保險特點的照護保險經(jīng)辦服務信息系統(tǒng)，嚴格按照有關(guān)法律、法規(guī)的要求，建立評定復審機制，加強對基金籌集、評定復審、費用支付等環(huán)節(jié)的監(jiān)督管理，防范照護保險基金欺詐、騙保行為，確?；鸢踩＞唧w監(jiān)管或稽核辦法，由市人力資源社會保障部門會同有關(guān)部門另行制定。

(三)加大扶持，培育照護市場

大力發(fā)展社會化照護服務市場，符合規(guī)定的照護型床位，政府給予建設、運營補貼，鼓勵醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)設立符合標準的、獨立專業(yè)的照護病區(qū)及照護床位，鼓勵具備條件的衛(wèi)生院校、培訓機構(gòu)、服務企業(yè)通過專項培訓及資源整合培養(yǎng)一批專業(yè)的照護服務人員，培養(yǎng)具有較高水平的照護人員隊伍，對符合規(guī)定的給予培訓補貼和入職補助。推進服務人員持證上崗，提高照護服務質(zhì)量。從制度和政策上保障照護人員工資、社保等待遇，提高社會榮譽感，穩(wěn)定照護人員隊伍，推進照護保險事業(yè)發(fā)展。

本意見自2016年1月1日起試行，各縣(市)、和通州區(qū)可結(jié)合本地實際，按照本意見制定具體標準并組織實施。