珠海市人力資源和社會(huì)保障局文件

珠人社〔2015〕282號(hào)

關(guān)于職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶使用范圍及門診特定病種管理有關(guān)問(wèn)題的通知

橫琴新區(qū)社會(huì)事業(yè)局，各區(qū)(經(jīng)濟(jì)功能區(qū))人力資源和社會(huì)保障 局，市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心、市社會(huì)保障(市民)卡管理中心、 各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：

為進(jìn)一步增強(qiáng)本市職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的使用效率，保障 參保人用藥安全，規(guī)范本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種管理，根 據(jù)《廣東省政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省深化城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體制改 革方案的通知》(粵府辦〔2012〕19號(hào))、《廣東省人民政府辦公廳 關(guān)于大力發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的實(shí)施意見(jiàn)》(粵府辦〔2015〕34號(hào)) 等規(guī)定，現(xiàn)就本市職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶使用范圍及門診特定病 種管理有關(guān)問(wèn)題通知如下：

一、職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶使用范圍

(一)可用于支付參保人及其家庭成員在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 發(fā)生的下列費(fèi)用：

1、 健康體檢費(fèi)用。

2、 醫(yī)療費(fèi)用中個(gè)人承擔(dān)部分(包括“三個(gè)目錄”以外的醫(yī)療費(fèi)用)。

3、 預(yù)防接種的疫苗費(fèi)用(按規(guī)定免費(fèi)的除外)。

4、 掛號(hào)費(fèi)、病歷手冊(cè)費(fèi)、診查費(fèi)、門診一般診療費(fèi)、門診 診金費(fèi)(含普通門診診金費(fèi)、急診診金費(fèi)和專家門診診金費(fèi))中 個(gè)人承擔(dān)部分。

(二) 可用于支付參保人及其家庭成員在本市定點(diǎn)零售藥店 發(fā)生的下列費(fèi)用：

1、 藥品費(fèi)用。

2、 計(jì)劃生育用品(限于藥品和避孕工具)費(fèi)用。

3、 國(guó)食健字保健食品費(fèi)用。

4、 符合國(guó)家醫(yī)療器械分類目錄中的第一類及第二類醫(yī)療器 械費(fèi)用。

(三)  可用于支付參保人及其家庭成員發(fā)生的下列保險(xiǎn)費(fèi) 用：

1、 購(gòu)買《珠海市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》中附加補(bǔ)充保險(xiǎn) 項(xiàng)目費(fèi)用。

2、 購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)及大病救助保險(xiǎn)費(fèi)用。

個(gè)人賬戶資金支付商業(yè)健康保險(xiǎn)及大病救助保險(xiǎn)費(fèi)用的具 體辦法由市人力資源和社會(huì)保障局另行制定。

二、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種費(fèi)用結(jié)算機(jī)構(gòu)

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人經(jīng)認(rèn)定可享受中額費(fèi)用病種待遇 的，應(yīng)選定1-3家市內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，作為病種的費(fèi)用 結(jié)算機(jī)構(gòu)。選定后同一社保年度內(nèi)不得變更，以下情形除外:

1、工作單位或住址變動(dòng);

2、 新增病種如結(jié)核病、精神類疾病或惡性腫瘤等需要到相 應(yīng)?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)或高一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診;

3、 所選病種費(fèi)用結(jié)算機(jī)構(gòu)被暫停醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)、終止或被 解除醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議。

此前已選定點(diǎn)零售藥店作為病種費(fèi)用結(jié)算機(jī)構(gòu)的，應(yīng)于2016 年2月1曰前重新選定病種費(fèi)用結(jié)算機(jī)構(gòu)。

三、本通知自2015年12月1日起執(zhí)行。此前規(guī)定與本通知

不一致的，以本通知為準(zhǔn)。《關(guān)于提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和 外來(lái)勞務(wù)人員大病醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用支付限額及擴(kuò)大城鎮(zhèn)職工基 本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶支出范圍的通知》(珠勞社函〔2008〕166 號(hào))、《關(guān)于進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)保個(gè)人賬戶支出范圍的通知》(珠人 社函〔2009〕9號(hào))、《關(guān)于擴(kuò)大職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人醫(yī)療賬戶支 出范圍的通知》(珠人社函〔2013〕245號(hào))同時(shí)廢止。

公開(kāi)方式：主動(dòng)公開(kāi)

抄送：市財(cái)政局、市發(fā)改局、市衛(wèi)計(jì)局、市食藥監(jiān)局 珠海市人力資源和社會(huì)保障局辦公室2015年10月28曰印發(fā)