州人社發(fā)〔2015〕55號

各縣市人力資源和社會保障局、財政局，州人社局相關(guān)科室、單位:

現(xiàn)將《湘西自治州社會保險基金舉報獎勵辦法》(以下簡稱《辦法》)印發(fā)給你們，請根據(jù)《辦法》規(guī)定，抓好落實。

一、高度重視社會保險基金舉報獎勵工作。實行社會保險基金舉報獎勵是健全行政監(jiān)督與社會監(jiān)督相結(jié)合的監(jiān)管體系的重要手段。各縣市人力資源和社會保障局要把舉報獎勵工作和提高經(jīng)辦能力、加強內(nèi)控建設(shè)結(jié)合起來，做好《辦法》的政策宣傳工作，充分調(diào)動參保人員參與社會保險基金監(jiān)督的積極性。要嚴(yán)格按照《辦法》確定的獎勵范圍、條件和標(biāo)準(zhǔn)，建立健全舉報受理、核查、獎勵兌現(xiàn)、經(jīng)費保障、舉報保密等工作機制和制度，進一步細化具體措施，確保舉報獎勵工作落到實處。

二、認真做好各項受理和核查工作。各縣市人力資源和社會保障局基金監(jiān)督機構(gòu)應(yīng)安排專人接聽舉報電話、及時查看舉報郵箱，受理好電話、電子郵件、信件、上門等各種形式的舉報投訴，建立舉報投訴受理臺賬，做好舉報受理記錄、舉報事項核查記錄等相關(guān)的檔案管理工作。

三、保證獎勵資金籌措到位。各縣市財政局應(yīng)做好社會保險基金舉報獎勵經(jīng)費的預(yù)算工作，保證獎勵資金落實到位，建立完善社會保險基金舉報獎勵經(jīng)費預(yù)算制度。

附件：湘西自治州社會保險基金舉報獎勵辦法

湘西自治州人力資源和社會保障局    湘西自治州財政局

2015年9月22日

湘西自治州社會保險基金舉報獎勵辦法

第一章  總則

第一條  為規(guī)范社會保險基金舉報管理，加強社會保險基金監(jiān)管，調(diào)動社會力量參與基金監(jiān)督管理的積極性，有效堵塞基金收支和管理的漏洞，防范和制止各種侵害社會保險基金的違法違規(guī)行為，確保社會保險基金不流失，維護社會保險基金安全完整和參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、國務(wù)院《勞動保障監(jiān)察條例》、《社會保險基金監(jiān)督舉報工作管理辦法》(原勞動和社會保障部第11號令)、《湖南省社會保險基金舉報獎勵暫行辦法》、《湖南省社會保險基金監(jiān)督舉報受理和辦理程序》、《湘西自治州社會保險基金監(jiān)督管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我州實際，制定本辦法。

第二條  任何單位和個人(以下簡稱舉報人)有權(quán)對基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險、生育保險等各種社會保險基金(以下簡稱社會保險基金)在收支、管理和投資運營等環(huán)節(jié)發(fā)生的違法違規(guī)行為進行舉報。

舉報的違法違規(guī)事項涉及舉報人自身權(quán)益或者負有管理、經(jīng)辦、監(jiān)督社會保險基金等法定職責(zé)的，不適用本辦法。

第三條  縣級以上人力資源和社會保障部門主管本行政區(qū)域內(nèi)的社會保險基金監(jiān)督舉報工作，社會保險基金監(jiān)督機構(gòu)負責(zé)對舉報事項進行查處。

人力資源和社會保障部門可委托社會保險經(jīng)辦機構(gòu)對社會保險基金的舉報事項進行核查，核查結(jié)果應(yīng)當(dāng)及時報送社會保險基金監(jiān)督機構(gòu)。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)接到舉報事項，應(yīng)及時向人力資源社會保障部門報告和備案。

第四條  舉報獎勵應(yīng)遵循實事求是、預(yù)防為主、專案專辦、嚴(yán)格管理的原則。

第二章  舉報范圍、方式

第五條  舉報范圍包括：

(一)參保單位或參保人有以下行為之一的：

1、參保單位采取涂改、偽造、變造原始材料或提供虛假證明材料的方式，瞞報、少報參保人數(shù)和繳費基數(shù)，少繳、逃繳社會保險費的;

2、參保單位協(xié)同個人、其它機構(gòu)違規(guī)獲取社會保險基金的;單位通過其它方式違規(guī)獲取社會保險基金的;

3、參保人偽造、變造材料，虛構(gòu)、隱瞞事實，違規(guī)享受社會保險待遇、獲取社會保險基金的;參保個人利用他人身份和社會保險證明違規(guī)享受社會保險待遇、獲取社會保險基金的;個人協(xié)同他人、單位或其它機構(gòu)違規(guī)獲取社會保險基金的;

4、參保人死亡、被判刑入獄以及其他喪失養(yǎng)老金領(lǐng)取資格情形發(fā)生后，其親屬或其他人仍領(lǐng)取養(yǎng)老保險金的;

5、參保人將本人醫(yī)療保險手冊轉(zhuǎn)借他人使用，促成他人獲取醫(yī)療保險待遇的;

6、領(lǐng)取失業(yè)保險金期間重新就業(yè)后，仍繼續(xù)領(lǐng)取失業(yè)保險待遇的;

7、采取冒名頂替、提供虛假資料等方式，騙取醫(yī)療、生育保險等待遇或采取冒名頂替、提供虛假資料等方式申報工傷，騙取工傷保險待遇的;

8、社會保險待遇享受人員喪失待遇享受資格后，本人或他人繼續(xù)領(lǐng)取或以其他形式騙取社會保險待遇的;

9、其他違反社會保險法律法規(guī)及相關(guān)規(guī)定，造成社會保險基金損失的行為。

(二)定點醫(yī)療機構(gòu)、協(xié)議零售藥店等社會保險定點服務(wù)機構(gòu)有下列違法違規(guī)行為之一的：

1、將非參保人的醫(yī)療、醫(yī)藥等費用列入社會保險基金支付范圍的;

2、向參保人配售假冒偽劣、過期失效藥品，危害參保人健康的;

3、擅自提高收費標(biāo)準(zhǔn)、擅立收費項目，分解收費、打包收費、多記多收醫(yī)藥費用，過度檢查、過度治療等不合理增加醫(yī)療保險基金支出的;

4、偽造門診或住院病歷、處方，將門診病人掛名住院，或?qū)⒎菂⒈Ｈ藛T冒名就診或住院，或與參保人串通進行虛假治療等，騙取醫(yī)療保險基金的;

5、未經(jīng)參保人同意擅自將超出規(guī)定范圍所發(fā)生的醫(yī)療、工傷、生育費用轉(zhuǎn)嫁給參保人員的;

6、將交通肇事、醫(yī)療事故、酗酒、斗毆、自殺、自殘等發(fā)生的不符合社會保險規(guī)定的醫(yī)療費用列入社會保險基金支付范圍的;

7、采用串換藥品、以藥易物等手段,直接或者變相銷售營養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品、醫(yī)療器械等，或?qū)⒎巧鐣ｋU基金支付范圍的藥品、診療服務(wù)項目等列入社會保險基金支付的;

8、采用劃卡后退付現(xiàn)金等手段套取醫(yī)療保險基金的;

9、采取其他不正當(dāng)手段套取、騙取醫(yī)療、工傷、生育保險基金或為他人騙取醫(yī)療、工傷、生育保險基金提供便利條件的;

10、將定點醫(yī)療機構(gòu)、協(xié)議零售藥店非法承包、出租、轉(zhuǎn)讓給其它單位或個人經(jīng)營的;

11、擅自為未取得定點資格的醫(yī)療機構(gòu)或協(xié)議零售藥店提供醫(yī)?？▌澘I(yè)務(wù)的;

12、其他違反社會保險法律法規(guī)及相關(guān)規(guī)定的行為。

(三)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員在基金征收、支付、管理等環(huán)節(jié)有以下行為的：

1、未嚴(yán)格執(zhí)行社會保險費征繳有關(guān)政策規(guī)定，降低繳費比例、減免社會保險費，或與繳費單位串通，默許繳費單位以虛假資料逃繳、少繳社會保險費，造成社會保險基金流失的;

2、未按政策規(guī)定審查和核算享受社會保險待遇的資格和標(biāo)準(zhǔn)，或利用職權(quán)偽造、篡改社會保險檔案，或與相關(guān)單位、個人串通，默許以虛假資料冒領(lǐng)、騙取社會保險待遇，造成社會保險基金流失的;

3、與定點服務(wù)機構(gòu)及享受社會保險待遇人員串通，以虛假治療等手段非法套取社會保險基金的;

4、擅自為未取得定點服務(wù)資格的醫(yī)療機構(gòu)或零售藥店提供社會保險資金結(jié)算服務(wù)的;

5、貪污、截留、擠占、挪用社會保險基金的;

6、濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，致使社會保險基金遭受損失的;

7、其他違反社會保險法律法規(guī)造成社會保險基金損失的。

第六條  舉報人可采用來訪、信函、電話、傳真或電子郵件等形式進行舉報，舉報事項應(yīng)當(dāng)事實清楚。

人力資源社會保障部門社會保險基金監(jiān)督機構(gòu)應(yīng)當(dāng)向社會公布監(jiān)督舉報地址、舉報電話和電子信箱。

第三章         舉報受理和辦理

第七條  對屬于本辦法規(guī)定范圍內(nèi)的舉報事項，受理機構(gòu)應(yīng)在7個工作日內(nèi)做出受理或不予受理的決定。對于不予受理的實名舉報，應(yīng)當(dāng)及時告知舉報人并說明不予受理的理由。

第八條  對涉及重大問題和緊急事項的舉報，社會保險基金監(jiān)督機構(gòu)應(yīng)當(dāng)立即向有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)報告，并在職責(zé)范圍內(nèi)依法采取必要措施。對不屬于受理范圍的舉報，社會保險基金監(jiān)督機構(gòu)應(yīng)當(dāng)告知舉報人向有處理權(quán)的單位反映，或者將舉報材料及時移送有處理權(quán)的單位。

第九條 對違反《社會保險法》(中華人民共和國主席令第35號)、《財政違法行為處罰處分條例》(中華人民共和國國務(wù)院第427號令)、《湖南省勞動保障監(jiān)察條例》及其他相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定的，按相應(yīng)法律法規(guī)處理。

第十條 受理和辦理程序

1、州本級、縣市人力資源和社會保障部門社會保險基金監(jiān)督機構(gòu)具體承辦舉報受理和辦理工作，其他相關(guān)業(yè)務(wù)部門、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)配合做好有關(guān)舉報問題的辦理工作。

2、受理舉報

基金監(jiān)督機構(gòu)指定專人接受舉報人采用來訪、信函、電話、傳真或電子郵件等形式進行的舉報。接受口頭舉報，工作人員應(yīng)當(dāng)制作筆錄，并由舉報人簽名或蓋章。對內(nèi)容不詳?shù)氖鹈e報，及時約請舉報人提供補充材料。

3、登記呈批

基金監(jiān)督機構(gòu)接到舉報后，填寫《社會保險基金舉報案件記錄、受理情況表》(見附件3)，認真記載，提出處理建議，并統(tǒng)一登記編號，在受理3個工作日內(nèi)送交有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)批閱。

4、分類處理

對于受理的舉報案件，針對不同情況作如下方式處理：

辦理：被舉報單位或被舉報人屬州本級參保的，可采取以下兩種形式辦理。直接辦理：由社會保險基金監(jiān)督科進行調(diào)查處理，其他相關(guān)業(yè)務(wù)科室、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按要求提供相關(guān)情況，予以配合。轉(zhuǎn)交轉(zhuǎn)辦：由社會保險基金監(jiān)督科填寫《社會保險基金舉報案件轉(zhuǎn)辦通知單》(見附件4)，將其轉(zhuǎn)交相關(guān)科室或經(jīng)辦機構(gòu)辦理。相關(guān)科室或經(jīng)辦機構(gòu)獨立進行調(diào)查處理，并在規(guī)定的時間內(nèi)向基金監(jiān)督科書面報告調(diào)查處理結(jié)果。

交辦：被舉報單位或被舉報人屬縣市參保的，社會保險基金監(jiān)督科對相關(guān)縣市人力資源和社會保障局下發(fā)《社會保險基金舉報案件交辦通知單》(見附件5)，交由縣市人力資源和社會保障局辦理?？h(市)人力資源和社會保障局對州人力資源和社會保障局交辦的舉報案件，應(yīng)當(dāng)及時辦理，并向州人力資源和社會保障局書面報告調(diào)查處理結(jié)果。

移送：對不屬于基金監(jiān)督范圍的舉報，應(yīng)告知舉報人向有處理權(quán)和解釋權(quán)的部門、單位反映，或?qū)⑴e報材料及時移送有處理權(quán)的單位。

5、案件督辦

有關(guān)部門或經(jīng)辦機構(gòu)接到案件后，應(yīng)明確專人負責(zé)處理，于15個工作日內(nèi)將處理結(jié)果書面報送基金監(jiān)督機構(gòu)，情況復(fù)雜的案件可以適當(dāng)延長，但最長不得超過30個工作日;基金監(jiān)督機構(gòu)對轉(zhuǎn)交有關(guān)科(股)室、經(jīng)辦機構(gòu)處理的案件，應(yīng)及時了解情況并負責(zé)催辦，直至處理完畢。

6、辦結(jié)時限

對受理的舉報案件，應(yīng)在30個工作日內(nèi)辦結(jié)，情況復(fù)雜的案件可以適當(dāng)延長辦結(jié)日期，但最長不得超過60個工作日。

7、實施獎勵

基金監(jiān)督機構(gòu)在案件結(jié)案后，針對符合獎勵條件的舉報人填寫《社會保險基金舉報獎勵審批表》，經(jīng)案件相關(guān)的科(股)室、險種經(jīng)辦機構(gòu)核實案件金額后，報分管局領(lǐng)導(dǎo)審批。單筆獎勵金額超過5000元的，報財政部門審批，再通知舉報人領(lǐng)取獎金。

對前來領(lǐng)取獎金的舉報人，由基金監(jiān)督機構(gòu)負責(zé)識別身份，確認無誤后陪同舉報人到財務(wù)部門領(lǐng)取獎金。財務(wù)部門憑《社會保險基金舉報獎勵審批表》和舉報人簽收獎金的單據(jù)進行記賬。

8、資料存檔

舉報案件辦理完畢，辦理單位應(yīng)及時將資料立卷歸檔，舉報材料和記錄列入密件管理。

9、分析匯總

縣市基金監(jiān)督機構(gòu)對受理、辦理舉報的情況，每季度應(yīng)進行一次匯總分析，填報《社會保險基金舉報案件受理及辦理情況季度匯總分析表》(見附件6)，于每季度結(jié)束后15日內(nèi)上報州人社局基金監(jiān)督科。

第四章 舉報獎勵

第十一條 舉報人舉報事項同時符合以下條件的，對舉報人給予獎勵：

1、有明確的違反社會保險基金法律法規(guī)及政策的行為主體的;

2、舉報人提供的事實、證據(jù)事先未被社會保險部門掌握的;

3、舉報的內(nèi)容符合本辦法第五條規(guī)定的;

4、舉報情況經(jīng)查證屬實的。

第十二條  舉報獎勵對象必須是署名真實、身份真實的舉報人。對提供姓名、身份證明、聯(lián)系方式不真實、不準(zhǔn)確的舉報人不予獎勵。對同一案件有兩個或兩個以上舉報人的，以第一舉報人為獎勵對象;對同一案件聯(lián)名舉報的，視為一位舉報人進行獎勵。

第十三條  社會保險基金監(jiān)督機構(gòu)在案件結(jié)案后30個工作日內(nèi)，填寫《社會保險基金舉報獎勵審批表》(見附件2)，按照有關(guān)程序?qū)徟?，通知舉報人領(lǐng)取獎金。

第十四條  舉報人領(lǐng)取獎金時，應(yīng)攜帶身份證或者其他有效證件。舉報人自收到獎勵通知之日起2個月內(nèi)未領(lǐng)取獎金的，視為自動放棄。

第十五條  舉報獎勵按以下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：

1、查實的社會保險基金金額在10萬元以內(nèi)的，對舉報人的獎勵金額按查實金額的5%予以獎勵;

2、獎勵金額最低不少于300元，最多不超過5000元。

對舉報案情重大且一次性追回社會保險基金數(shù)額在10萬元以上的，人力資源和社會保障部門商財政部門同意后，對舉報人再增發(fā)一定數(shù)額的獎金。

第十六條  舉報獎勵堅持屬地管理、分級負責(zé)的原則。州人力資源社會保障部門直接承辦對州本級社會保險基金的舉報;對縣市社會保險基金的舉報，縣市人力資源社會保障部門可以直接承辦，也可以由上一級人力資源社會保障部門辦理，其中重大的舉報案件，州人力資源社會保障部門可直接受理。經(jīng)核查舉報屬實的，由案件發(fā)生地的同級人力資源社會保障部門和財政部門依照各自的職責(zé)和管轄權(quán)限對舉報人實施獎勵。

第十七條  對惡意舉報、編造違規(guī)事實的，人力資源社會保障部門將依據(jù)有關(guān)規(guī)定追究其責(zé)任;造成嚴(yán)重后果、涉嫌犯罪的，移交司法機關(guān)處理。

第十八條  舉報獎勵所需資金由同級財政預(yù)算專項安排，?？顚Ｓ?，并接受財政、審計部門的監(jiān)督。獎勵資金不得從各項社會保險基金中列支。

第十九條  人力資源和社會保障部門基金監(jiān)督機構(gòu)應(yīng)建立健全舉報登記制度和獎勵基金審批、發(fā)放、領(lǐng)取等工作制度，并定期將違規(guī)舉報工作情況報上一級人力資源社會保障部門社會保險基金監(jiān)督機構(gòu)備案。

第五章  其他

第二十條  人力資源和社會保障部門與參與處理舉報事項的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)采取下列措施為舉報人保密：

1、對舉報人的姓名、工作單位、家庭住址及舉報內(nèi)容必須保密，并按照國家有關(guān)保密規(guī)定妥善保管舉報獎勵有關(guān)材料及憑證。

2、嚴(yán)禁將舉報材料轉(zhuǎn)給被舉報單位和被舉報人。

3、核實情況時，要做好保密工作，不得泄露舉報人身份。

4、宣傳報道或獎勵舉報人時，未經(jīng)舉報人同意，不得泄露或公開舉報人的身份信息。

第二十一條  舉報人要求答復(fù)本人所舉報案件辦理結(jié)果的，社會保險基金監(jiān)督機構(gòu)應(yīng)當(dāng)負責(zé)將辦理結(jié)果書面告知舉報人。

第二十二條  人力資源和社會保障部門應(yīng)定期將查實的舉報案件情況，通過新聞媒體、政府網(wǎng)站等形式向社會披露。

第二十三條  本辦法自頒布之日起實施。

附件：

1、湘西自治州社會保險基金舉報聯(lián)系方式

2、社會保險基金舉報獎勵審批表

3、社會保險基金舉報案件記錄、受理情況表

4、社會保險基金舉報案件轉(zhuǎn)辦通知單

5、社會保險基金舉報案件交辦通知單

6、社會保險基金舉報案件受理及辦理情況季度匯總分析表

湘西自治州人力資源和社會保障局辦公室    2015年9月22日印發(fā)