一、為什么要出臺《關于職工基本醫(yī)療保險參保繳費及待遇有關問題的通知》？

答：出臺《關于職工基本醫(yī)療保險參保繳費及待遇有關問題的通知》（以下簡稱《通知》），主要是為貫徹《社會保險法》和《天津市基本醫(yī)療保險規(guī)定》（政府令），結合三嚴三實專題教育活動，圍繞當前醫(yī)保工作中還存在的政策不夠完善、審批不夠規(guī)范、政策與經(jīng)辦銜接不夠緊密的問題，進一步完善職工醫(yī)保制度，規(guī)范參保繳費及待遇管理，簡化辦事流程，依法行政，維護參保人員的醫(yī)療保險權益。

二、《通知》明確了哪些方面的內(nèi)容？

答：《通知》主要明確了單位職工及個人參保人員醫(yī)療保險參保繳費與待遇、單位參保繳費模式及變更、中斷繳費與補繳費、補繳費加收利息與滯納金、補繳醫(yī)療保險繳費年限、退休人員醫(yī)保待遇以及醫(yī)療保險個人賬戶處理等方面內(nèi)容。

三、用人單位及其職工如何按規(guī)定參加醫(yī)療保險？

答：《通知》規(guī)定各類用人單位及其職工應依法參加職工基本醫(yī)保，按時足額繳納醫(yī)療保險費和大額醫(yī)療救助費。職工就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，分別由基本醫(yī)?；?、大額醫(yī)療費救助資金和意外傷害附加保險資金按規(guī)定報銷。

其中，新參保的單位及其職工應按統(tǒng)賬結合模式（單位繳費比例11%、職工繳費比例2%）參保繳費，自參保繳費之月起，職工就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用按規(guī)定報銷，并建立醫(yī)療保險個人賬戶。

四、用人單位已經(jīng)按統(tǒng)賬結合模式參加基本醫(yī)保，能否變更按大病統(tǒng)籌模式參保？如何辦理？

答：《通知》明確已經(jīng)按統(tǒng)賬結合模式參保繳費的單位，因連續(xù)兩年(含)以上生產(chǎn)經(jīng)營虧損，繼續(xù)按統(tǒng)賬結合模式參保繳費確有困難的，經(jīng)職工代表大會或職工大會討論通過，可以按下列程序變更為按大病統(tǒng)籌模式（單位繳費比例8%、職工個人不繳費）參保繳費：

1．申請。用人單位應向參保所在區(qū)縣人力社保部門提出申請，填報《用人單位由統(tǒng)賬結合模式變更按大病統(tǒng)籌模式參加基本醫(yī)療保險申請表》（以下簡稱《申請表》），并提供職工代表大會或職工大會決議、前兩個年度會計報表（資產(chǎn)負債表、損益表，加蓋單位公章。下同）、職工和退休人員名冊。

2．核實。區(qū)縣人力社保部門收到申請材料后5個工作日內(nèi)對相關材料和情況進行核實，并在《申請表》中簽署意見。

3．變更。區(qū)縣社保經(jīng)辦機構依據(jù)經(jīng)區(qū)縣人力社保部門核實的《申請表》、職工代表大會或職工大會決議、會計報表及職工和退休人員名冊，為用人單位辦理參保繳費模式變更。自變更之月起，職工及退休人員按規(guī)定享受相應的醫(yī)療保險待遇，不建立醫(yī)療保險個人賬戶。

明確用人單位需按照規(guī)定程序辦理由統(tǒng)賬結合模式變更按大病統(tǒng)籌模式參保，主要是為了規(guī)范參保管理，避免有實際繳費能力的用人單位隨意選擇或變更按大病統(tǒng)籌模式參保，侵害職工利益。

五、用人單位已經(jīng)按大病統(tǒng)籌模式參加基本醫(yī)保，能否變更按統(tǒng)賬結合模式參保？如何辦理？

答：《通知》規(guī)定已經(jīng)按大病統(tǒng)籌模式參保繳費的單位，申請變更為按統(tǒng)賬結合模式參保繳費，應為退休人員一次性繳納5年個人賬戶所需醫(yī)療保險費，區(qū)縣經(jīng)辦機構應及時予以辦理。自變更之月起，職工及退休人員按規(guī)定享受相應的醫(yī)療保險待遇，并建立醫(yī)療保險個人賬戶。

為退休人員一次性繳納個人賬戶所需醫(yī)療保險費計算公式為：（繳費當月70周歲以下退休人員人數(shù)×480元+70周歲以上退休人員人數(shù)×600元+建國前老工人人數(shù)×720元）×5年。

六、靈活就業(yè)人員如何辦理個人參加醫(yī)療保險？

答：《通知》明確按照個人參保的規(guī)定參加職工基本養(yǎng)老保險的無雇工個體工商戶、非全日制從業(yè)人員及其他靈活就業(yè)人員（簡稱“個人參保人員”），可一并按大病統(tǒng)籌模式（個人繳費比例8%）參加職工基本醫(yī)保，按時足額繳納醫(yī)療保險費和大額醫(yī)療救助費。自連續(xù)繳費滿六個月起，本人就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用按規(guī)定報銷，不建立醫(yī)療保險個人賬戶。

其中：與用人單位終止、解除勞動合同的人員和領取失業(yè)保險金期滿人員，在終止、解除勞動合同或領取失業(yè)保險金期滿后兩個月內(nèi)參加基本醫(yī)保的，自參保繳費之月起，本人就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用按規(guī)定報銷；因當年度連續(xù)繳費未滿六個月，不具備醫(yī)療費用報銷條件的，個人不再繳納當年度大額醫(yī)療救助費。

七、參保人員中斷繳納醫(yī)療保險費的，中斷繳費期間的醫(yī)療保險費能否補繳？補繳后中斷繳費期間發(fā)生的醫(yī)療費用能否報銷？

答：《通知》明確單位職工或個人參保人員中斷繳納醫(yī)療保險費的，中斷繳費期間中止醫(yī)療保險待遇。中斷繳費期間的醫(yī)療保險費，可以在繳納基本養(yǎng)老保險費的基礎上補繳。其中：

1．單位職工連續(xù)中斷繳費不超過三個月，以及個人參保人員連續(xù)繳費滿六個月后中斷繳費不超過六個月，并且當年中斷繳納的醫(yī)療保險費在次年3月份（含）以前辦理補繳的，中斷繳費期間發(fā)生的醫(yī)療費用按規(guī)定報銷。

舉例說明：（1）某單位2014年8月份-10月份中斷繳費（未超過三個月），如果在2014年11月份-2015年3月份某月辦理了補繳，該單位職工中斷繳費期間發(fā)生的墊付醫(yī)療費用可按規(guī)定報銷；如果在2015年4月份及以后某月補繳，職工中斷繳費期間發(fā)生的墊付醫(yī)療費用不予報銷。如果該單位連續(xù)中斷繳費超過三個月（例如2014年8月份-11月份中斷繳費），其職工中斷繳費期間發(fā)生的醫(yī)療費用不予報銷。

（2）某個人參保人員2014年2月份參保，連續(xù)參保繳費至7月份（滿六個月），如果該參保人員從2014年8月份起中斷繳費至2015年1月份（未超過六個月），并在2015年2月份恢復繳費，同時在當月或2015年3月份辦理了補繳，其中斷繳費期間發(fā)生的墊付醫(yī)療費用可按規(guī)定報銷；如果在2015年4月份及以后月份補繳，其中斷繳費期間發(fā)生的墊付醫(yī)療費用不予報銷。

2．個人參保人員連續(xù)繳費未滿六個月中斷繳費，且在中斷繳費起六個月內(nèi)恢復繳費并及時足額補繳的，視為連續(xù)繳費。自連續(xù)繳費滿六個月起，發(fā)生的醫(yī)療費用按規(guī)定報銷。

舉例說明：某個人參保人員2014年2月份參保，連續(xù)參保繳費至6月份（未滿六個月），如果該參保人員從2014年7月份起中斷繳費至2014年12月份（未超過六個月），并在2015年1月份恢復繳費，同時在當月及時辦理了補繳，其2014年2月份至2015年1月份期間視為連續(xù)繳費，其2014年8月份至12月份（自2014年2月份連續(xù)繳費滿六個月起）發(fā)生的墊付醫(yī)療費用可按規(guī)定報銷；如果該參保人員未在2015年1月份恢復繳費月及時辦理補繳，其中斷繳費期間發(fā)生的墊付醫(yī)療費用不予報銷。

3．個人參保人員連續(xù)中斷繳費超過六個月，自恢復繳費之月起連續(xù)繳費滿六個月后，發(fā)生的醫(yī)療費用按規(guī)定報銷，中斷繳費期間的醫(yī)療保險費可不再補繳。

舉例說明：某個人參保人員從2014年7月份起中斷繳費至2015年1月份（超過六個月），如果在2015年2月份恢復并連續(xù)繳費，其應自2015年8月份起享受醫(yī)療保險待遇。同時，2014年7月份至2015年1月份中斷繳費期間的醫(yī)療保險費可不再補繳。

八、參保人員能否向前補繳醫(yī)療保險費？如何補繳？

答：《通知》明確參加本市職工基本養(yǎng)老保險并按規(guī)定向前補繳養(yǎng)老保險費的人員，可一并向前補繳醫(yī)療保險費。補繳醫(yī)療保險費的起始時間，單位職工不早于2001年11月份，個人參保人員不早于2003年7月份。補繳費期間發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不支付。其中，個人參保人員向前連續(xù)補繳五年及以上的，自參保繳費之月起發(fā)生的醫(yī)療費用按規(guī)定報銷。

此項政策規(guī)定主要是為了滿足按相關政策參加職工基本養(yǎng)老保險并可以向前補繳養(yǎng)老保險費的人員，向前補繳醫(yī)療保險費和及時享受醫(yī)療保險待遇的需求，也是為了滿足其在辦理退休時能夠達到規(guī)定繳費年限和退休后享受醫(yī)保待遇的需求。

九、參保人員補繳醫(yī)療保險費的標準是什么？

答：《通知》規(guī)定單位職工或個人參保人員補繳醫(yī)療保險費，應當對應所屬年月規(guī)定的基數(shù)標準，并遵循下列規(guī)定：

1．按照統(tǒng)賬結合模式參保繳費的單位及其職工，補繳2014年12月份（含）以前的醫(yī)療保險費，按單位10%、職工2%的繳費比例辦理。其中，公務員單位和參照公務員法管理的單位及其職工，按單位9%、職工2%的繳費比例辦理；補繳2015年1月份（含）以后的醫(yī)療保險費，統(tǒng)一按單位11%、職工2%的繳費比例辦理。職工醫(yī)療保險個人賬戶，按照補繳所屬年月個人繳費基數(shù)和應計入標準予以補計。

2．按照大病統(tǒng)籌模式參保繳費的單位及其職工或個人參保人員，補繳2014年12月份（含）以前的醫(yī)療保險費，按7.3%的繳費比例辦理；補繳2015年1月份（含）以后的醫(yī)療保險費，按8%的繳費比例辦理。

十、參保人員補繳中斷繳費期間的醫(yī)療保險費或向前補繳醫(yī)療保險費，是否計算為醫(yī)療保險繳費年限？

答：《通知》明確單位職工或個人參保人員補繳中斷繳費期間的醫(yī)療保險費或向前補繳醫(yī)療保險費，其補繳醫(yī)療保險費的年限，作為其在辦理退休時計算醫(yī)療保險實際繳費年限和退休后醫(yī)保待遇的依據(jù)。

十一、參保人員補繳醫(yī)療保險費是否需要加收利息或滯納金？

答：為貫徹落實《社會保險法》，《通知》明確用人單位及其職工補繳2011年6月份（含）以前的醫(yī)療保險費，按照《天津市社會保險費征繳若干規(guī)定》（津政發(fā)〔2004〕59號）第十九條的規(guī)定加收利息。其中，應計入個人賬戶部分的利息，計入個人賬戶；補繳2011年7月份（含）以后的醫(yī)療保險費，按日加收萬分之五的滯納金，并納入醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。

個人參保人員補繳醫(yī)療保險費，按規(guī)定加收利息。

十二、參保人員從外省市跨統(tǒng)籌轉入基本養(yǎng)老保險關系，能否在本市補繳其在外省市參加基本養(yǎng)老保險期間的醫(yī)療保險費？

答：《通知》規(guī)定跨統(tǒng)籌轉入職工基本養(yǎng)老保險關系的人員，其在外省市繳納基本養(yǎng)老保險費期間的醫(yī)療保險費不補繳。

十三、參保人員退休后享受醫(yī)療保險待遇的條件和繳費年限是如何規(guī)定的？

答：《通知》規(guī)定單位職工或個人參保人員達到法定退休年齡時，累計繳納醫(yī)療保險費年限男不少于25年、女不少于20年，且在本市實際繳費年限不少于5年的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險費，但應按規(guī)定繳納當年度大額醫(yī)療救助費。發(fā)生的醫(yī)療費用，分別由基本醫(yī)保基金、大額醫(yī)療費救助資金和意外傷害附加保險資金按規(guī)定報銷。

按統(tǒng)賬結合模式參保繳費的，退休人員建立個人賬戶；按大病統(tǒng)籌模式參保繳費的，退休人員不建立個人賬戶。

十四、參保人員醫(yī)療保險繳費年限不足如何辦理補繳？

答：《通知》明確單位職工或個人參保人員不足規(guī)定醫(yī)療保險繳費年限的，可在辦理退休手續(xù)時，按照當年繳費標準及所差年限，一次性補足單位及個人應繳納的醫(yī)療保險費。對于已經(jīng)辦理退休手續(xù)的人員，不足上述繳費年限的，可以按規(guī)定一次性補足所差年限，自補足之月起發(fā)生的醫(yī)療費用按規(guī)定報銷。其中：單位退休人員補足所差年限，按照辦理補繳時單位參保繳費模式和上年度本市職工月平均工資為基數(shù)辦理；個人參保退休人員補足所差年限，按照辦理補繳時個人參保規(guī)定的當年繳費基數(shù)辦理。

十五、用人單位中斷或終止繳納醫(yī)療保險費，退休人員可否繼續(xù)享受醫(yī)療保險待遇？

答：《通知》明確單位及其職工因故中斷繳納醫(yī)療保險費期間，退休人員發(fā)生的醫(yī)療費用繼續(xù)按規(guī)定報銷，但不建立個人賬戶；已經(jīng)實施破產(chǎn)、撤銷或因其他原因終止的單位，以及因職工全部辦理退休或終止、解除勞動合同導致無在職職工繼續(xù)參保繳費的單位，退休人員發(fā)生的醫(yī)療費用繼續(xù)按規(guī)定報銷，不建立個人賬戶?！锻ㄖ愤€明確終止前按統(tǒng)賬結合模式參保的單位，可按照本通知規(guī)定，在為退休人員一次性繳納5年個人賬戶所需醫(yī)療保險費后，退休人員繼續(xù)建立個人賬戶。

此項政策規(guī)定主要是為了簡政放權，簡化審批，實現(xiàn)退休人員享受醫(yī)療保險待遇與單位繳費自然脫鉤，切實保障退休人員的醫(yī)療保險權益，并滿足終止前按統(tǒng)賬結合模式參保的單位退休人員繼續(xù)建立個人賬戶的需求。

十六、未參保集體企業(yè)退休人員能否參加職工醫(yī)保？

答：《通知》規(guī)定按照市人力社保局《關于未參保集體企業(yè)退休人員參加城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險有關問題的通知》（津人社局發(fā)〔2011〕87號）參加基本養(yǎng)老保險的人員，應按規(guī)定參加居民基本醫(yī)保。

十七、參保人員終止職工社會保險關系，其醫(yī)療保險個人賬戶余額如何處理？

答：《通知》明確參保人員因各種原因終止職工社會保險關系，其醫(yī)療保險個人賬戶余額可一次性與個人結清。

十八、《通知》從什么時間開始執(zhí)行？

答：自2015年12月1日起執(zhí)行，至2020年11月30日廢止。