曲靖市人力資源和社會(huì)保障局

關(guān)于進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊病慢性病管理工作的通知

曲人社【2015】116號(hào)

各縣（市、區(qū)）人力資源和社會(huì)保障局，經(jīng)開(kāi)區(qū)地方事務(wù)局，市直各部委辦局：

為全面規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊病慢性病管理服務(wù)工作，更好地保障特殊病慢性病患者的基本醫(yī)療需求，減輕參保人員患特殊慢性病的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，現(xiàn)就進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊病慢性病管理通知如下，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

一、門(mén)診特殊病慢性病病種、準(zhǔn)入條件及用藥范圍

（一）特殊?。?1惡性腫瘤、02慢性腎功能衰竭、03器官移植后抗排異治療、04系統(tǒng)性紅斑痕瘡、05再生障礙性貧血、06血友病；

（二）慢性病：07精神病、08癲癇、09帕金森氏病、10冠心病、11支氣管擴(kuò)張、12支氣管哮喘、13慢性阻塞性肺疾病、14慢性心力衰竭、15腦血管意外（包括腦出血、腦梗死）、16糖尿病、17肝硬化、18老年性前列腺增生Ⅱ°、Ⅲ°、19慢性腎小球腎炎、20腎病綜合癥、21活動(dòng)性肺結(jié)核病、22慢性活動(dòng)性肝炎、23原發(fā)或繼發(fā)性高血壓、24類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、25甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)（減退）、26阿爾茨海默病、27系統(tǒng)性硬化癥（又稱(chēng)硬皮病ssc）、28干燥綜合癥（ss）、29重癥肌無(wú)力、30強(qiáng)直性脊柱炎、31原發(fā)性青光眼、32運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病。

（三）嚴(yán)格執(zhí)行全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病慢性病用藥范圍。統(tǒng)一使用云南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄對(duì)應(yīng)維護(hù)數(shù)據(jù)庫(kù)。在國(guó)家和省調(diào)整藥品目錄后，執(zhí)行由省人力資源和社會(huì)保障廳對(duì)特殊病慢性病調(diào)整的用藥范圍。

（四）、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊病慢性病病種準(zhǔn)入條件見(jiàn)附件。

二、門(mén)診補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)認(rèn)定享受特殊病慢性病門(mén)診醫(yī)療補(bǔ)助的人員，門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行限額管理，不設(shè)起付線。門(mén)診特殊病醫(yī)療費(fèi)用視同住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)（含基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病醫(yī)療保險(xiǎn)），所發(fā)生的門(mén)診治療費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)院墊付。門(mén)診特殊?。ú恍璺呕煹陌┌Y、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡）患者，每人每年報(bào)銷(xiāo)限額5000元，在報(bào)銷(xiāo)限額內(nèi)，統(tǒng)籌基金支付90%，個(gè)人自付10%。門(mén)診單一慢性病患者每人每年報(bào)銷(xiāo)限額2000元，每人最多享受2個(gè)病種，增加一個(gè)病種，補(bǔ)助增加1000元，每年最高支付限額3000元，在報(bào)銷(xiāo)限額內(nèi)，統(tǒng)籌基金支付80%，個(gè)人自付20%。享受特殊病待遇的患者不再享受門(mén)診慢性病待遇。特殊病、慢性病患者住院期間不享受門(mén)診醫(yī)療補(bǔ)助待遇，全年住院費(fèi)用總額超過(guò)年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額，當(dāng)年不再享受特殊病慢性病門(mén)診醫(yī)療待遇。特殊病慢性病患者補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)按季度支付，每次門(mén)診開(kāi)藥量原則上不超過(guò)一個(gè)月的用量。

三、特殊病慢性病申報(bào)、受理及組織認(rèn)定

患有特殊病、慢性病的參保人員，由本人提出申請(qǐng)，填寫(xiě)《曲靖市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)特殊慢性病申報(bào)表》，附有關(guān)病史病情證明材料（加蓋醫(yī)院印章），申報(bào)表經(jīng)所屬單位和二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)主治醫(yī)生審核簽名，所屬單位和診斷醫(yī)院負(fù)責(zé)人簽名并加蓋公章后統(tǒng)一由參保地所屬單位向參保地經(jīng)辦部門(mén)申報(bào)（靈活就業(yè)人員由診斷醫(yī)院負(fù)責(zé)人簽名后本人向參保地經(jīng)辦部門(mén)申報(bào)）。特殊病、慢性病認(rèn)定領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室負(fù)責(zé)組織認(rèn)定工作，原則上每個(gè)季度組織認(rèn)定一次。

四、特殊病、慢性病就醫(yī)管理

特殊病、慢性病實(shí)行定點(diǎn)就醫(yī)管理，按照就近就便的原則，在具備定點(diǎn)資格的住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇1個(gè)定點(diǎn)就醫(yī)點(diǎn)就醫(yī)購(gòu)藥，一年選擇一次，年內(nèi)不得變更。二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上應(yīng)單獨(dú)開(kāi)設(shè)特殊病慢性病服務(wù)窗口。為認(rèn)真貫徹落實(shí)《云南省人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于對(duì)全省社會(huì)保險(xiǎn)基金專(zhuān)項(xiàng)檢查中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題分類(lèi)進(jìn)行整改的通知》（云人社發(fā)〔2015〕191號(hào)）要求，定點(diǎn)零售藥店不再承擔(dān)此項(xiàng)服務(wù)。

五、特殊病慢性病患者和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立門(mén)診特殊病、慢性病醫(yī)療管理制度，嚴(yán)格按規(guī)定為患者提供服務(wù)，特殊病、慢性病患者要因病施治，合理檢查、合理用藥。

（一）經(jīng)批準(zhǔn)為特殊慢性病患者提供服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有伙同特殊病、慢性病患者違規(guī)騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予簽訂服務(wù)協(xié)議并視情節(jié)停止醫(yī)保支付系統(tǒng)和取消定點(diǎn)資格。

（二）經(jīng)批準(zhǔn)享受特殊病、慢性病的患者有下列違規(guī)情形的，除停止享受特殊病、慢性病門(mén)診補(bǔ)助外，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回騙取的醫(yī)?；?，按《社會(huì)保險(xiǎn)法》進(jìn)行處理。

1、將特殊病、慢性病醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)轉(zhuǎn)借他人使用，冒名頂替就醫(yī)購(gòu)藥；

2、利用特殊病種倒賣(mài)醫(yī)保藥品；

3、伙同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及其它形式騙取醫(yī)?；鸬冗`規(guī)行為。

六、此前與本通知不符的，按本通知規(guī)定執(zhí)行。

七、本通知從發(fā)文之日起執(zhí)行。

附件：1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊病、慢性病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn).doc

2、曲靖市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)特殊慢性病申報(bào)表.doc

3、曲靖市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)特殊慢性病認(rèn)定表.doc

曲靖市人力資源和社會(huì)保障局

2015年9月18日