一、2016年度參保對象及繳費標準

常州市市本級(市本級包括新北區(qū)、天寧區(qū)、鐘樓區(qū))城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱“居民醫(yī)保”)按年度參保，每年1月1日起至12月31日止為一個保險年度。每個保險年度的集中參保繳費期為上一年度的9月1日起至11月20日止。參保人員辦理參保登記、繳費及免繳確認等手續(xù)一律在每個保險年度的集中參保繳費期內(nèi)完成，參保人員須一次性繳納一個保險年度個人應(yīng)承擔(dān)的保費。

二、如何辦理參保繳費手續(xù)     （一）集中繳費期參保繳費

（二）特殊情形參保繳費

1.新生兒參保及待遇享受

新生兒自出生之日起3個月內(nèi)，如法定監(jiān)護人為其及時辦理參保繳費的，新生兒的醫(yī)保待遇費用報銷可以追溯到剛出生時。如新生兒自出生已滿3個月但不滿1周歲辦理參保繳費手續(xù)的，則從參保繳費的下一個月起享受醫(yī)保待遇，費用報銷不可以追溯。

2.非集中繳費期參保繳費

對未在規(guī)定的參保繳費期及時辦理參保繳費手續(xù)的各類居民(不含“困難群眾”、符合規(guī)定的新生兒)，在保險年度內(nèi)(即2016年1月-12月)可隨時辦理參保繳費手續(xù)，但個人不再享受政府補助，需要全額承擔(dān)本保險年度應(yīng)繳保費，同時在參保繳費次月起滿6個月后才可享受醫(yī)保待遇，6個月內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用由參保人員個人承擔(dān)。

3.超過18周歲的在校學(xué)生參保繳費

年滿18周歲，仍在我市就讀的在校學(xué)生(大學(xué)生除外)，在居民醫(yī)保集中繳費期內(nèi)需攜帶在校證明，至市社保中心辦理續(xù)保認證手續(xù)，將可按“未成年居民-在校中小學(xué)生”類別繼續(xù)參保繳費。

三、目前居民基本醫(yī)療保險門診待遇

（一）普通門診統(tǒng)籌

醫(yī)?；饘⒈Ｈ藛T在一個自然年度內(nèi)，超過起付標準但在最高限額內(nèi)符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用按一定比例給予補貼。具體標準見下表：

如何辦理享受普通門診統(tǒng)籌？

未成年居民/大學(xué)生至定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)持《常州市居民醫(yī)療保險證》或社會保障卡可直接享受普通門診統(tǒng)籌待遇。老年居民/非從業(yè)居民必須在首診轉(zhuǎn)診制度的前提下享受普通門診統(tǒng)籌待遇。

首診：規(guī)定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、一級醫(yī)療機構(gòu)就診，直接刷卡享受。

轉(zhuǎn)診：由首診醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)轉(zhuǎn)診到指定的一家二級或三級醫(yī)療機構(gòu)就診，在指定的轉(zhuǎn)診機構(gòu)刷卡享受。

?？崎T診：三院傳染科、一○二醫(yī)院精神科和德安醫(yī)院精神科(?？崎T診)就診，直接享受，無需轉(zhuǎn)診手續(xù)。

急診搶救：急診搶救可在二級或三級醫(yī)療機構(gòu)直接辦理急診掛號，按規(guī)定直接刷卡享受，無需轉(zhuǎn)診手續(xù)。

異地就醫(yī)人員在異地就醫(yī)的，不受首診、轉(zhuǎn)診制度的限制。

（二）門診特定病種補助

門診治療以下病種時，符合規(guī)定的醫(yī)療費用可以按規(guī)定享受補助。其中，重癥精神病僅在門診使用指定范圍的藥品時可享受補助。

如何辦理享受門診特定病種？

重癥精神病:參保人員攜帶一年以上的病史(含一次住院病史)、本人身份證、《常州市居民醫(yī)療保險證》或社會保障卡到102醫(yī)院或者德安醫(yī)院醫(yī)保辦申請并填寫審核資料。鑒定通過后次月可在申請醫(yī)院按規(guī)定享受補助。

（三）門診大病補助

一個年度內(nèi)，在選定的定點醫(yī)療機構(gòu)，進行以下大病門診治療時，符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用可以享受補助。

如何辦理享受門診大??？

參保人員患門診大病，經(jīng)二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)確診，需要在門診進行治療的患者，可到確診醫(yī)院的醫(yī)保辦領(lǐng)取并按規(guī)定填寫《常州市市本級統(tǒng)籌區(qū)基本醫(yī)療保險門診大病待遇審批表》，由定點醫(yī)療機構(gòu)將審批表定期匯總到市社保中心進行審核確認后，在選定的定點醫(yī)院就診刷卡即可享受門診大病待遇。

四、目前居民基本醫(yī)療保險住院待遇

一個結(jié)算年度內(nèi)，參保人員持《常州市居民醫(yī)療保險證》或社會保障卡住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，超過起付標準后，醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例予以支付。

五、居民醫(yī)保基金的最高支付限額

2016年度，屬于居民醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)療費用累計最高限額為25萬元，超過最高限額的部分由個人承擔(dān)。對連續(xù)參保繳費滿5年且繼續(xù)參保的人員，居民醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~在當年的基礎(chǔ)上增加5萬;中斷參保繳費的，按重新參保處理，連續(xù)參保繳費年限重新計算，基金最高支付限額恢復(fù)至重新參保當年的基準限額。

六、目前居民基本醫(yī)療保險其它待遇政策

（一）居民醫(yī)保大病保險

大病保險主要保障參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的，經(jīng)基本醫(yī)療保險補償后，個人負擔(dān)超過一定水平的住院和門診大病合規(guī)醫(yī)療費用。2016年大病保險具體補償范圍及額度按照市人力資源和社會保障局相關(guān)文件執(zhí)行。

（二）“特藥補助”待遇

保障對象 患有以下三種疾病的參保人員，經(jīng)有資質(zhì)的責(zé)任醫(yī)師審批認定后，按規(guī)定使用特藥時，可享受醫(yī)保補償。

如何辦理享受特藥補助？

參保人員持身份證、《常州市居民醫(yī)療保險證》或社會保障卡、相關(guān)病歷資料到選定的定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦申請，經(jīng)責(zé)任醫(yī)師填寫《江蘇省醫(yī)療保險特藥使用申請表》、醫(yī)保辦確認蓋章后，到市社保中心離休干部管理科辦理《江蘇省醫(yī)療保險特藥待遇證》。參保人員持證及特藥責(zé)任醫(yī)師開具的處方到特藥定點零售藥店(醫(yī)藥商場)購藥。

（三）居民醫(yī)保生育待遇

對連續(xù)參加居民醫(yī)保滿1年的人員，實行生育醫(yī)療費用補助。保險年度內(nèi)發(fā)生符合計劃生育規(guī)定的生育醫(yī)療費用，由居民醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付。其中，住院分娩費用按住院結(jié)算辦法支付，符合規(guī)定的住院分娩醫(yī)療費用實際補償比例如低于70%的，補足至70%。產(chǎn)前檢查費用納入普通門診統(tǒng)籌支付范圍。

（四）新生兒居民醫(yī)保追溯報銷待遇

新生嬰兒凡在出生3個月之內(nèi)參保繳費的，享受醫(yī)保待遇時間可追溯至其出生之日。辦理參保手續(xù)前發(fā)生的醫(yī)療費用，攜帶《常州市居民醫(yī)療保險證》或社會保障卡、原始發(fā)票、清單、出院記錄、出生證、新生兒記錄、父母雙方及新生兒戶口簿、銀行卡、身份證至市社保中心醫(yī)療費用報銷窗口審核報銷。

（五）特殊人員用血醫(yī)保支付待遇

患有血液系統(tǒng)惡性腫瘤、血友病和再生障礙性貧血，經(jīng)由常州市中心血站核準不能享受血站免費用血，或者超出免費用血額度的，按照自付40%的比例將用血的項目納入醫(yī)保范圍報銷。

如何辦理手續(xù)？

患有以上三種疾病的參保人員需用血的，由二級以上醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)腫瘤、血液科副主任以上醫(yī)師確認，每次付款結(jié)賬前，持有效證件到血站開具是否享受免費用血及免費用血額度的書面說明后，再刷卡結(jié)算相關(guān)血液制品的費用。

（六）居民醫(yī)保困難群眾救助

居民醫(yī)保救助對象到醫(yī)療救助定點機構(gòu)就醫(yī)，符合基本醫(yī)療保險支付規(guī)定的醫(yī)療費用，在按基本醫(yī)療保險規(guī)定結(jié)付后，剩余現(xiàn)金支付部分按下列標準給予醫(yī)療救助。

七、市外就醫(yī)

（一）市外轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診

1.市外轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診如何辦理？

辦理市外轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診手續(xù)應(yīng)先向我市具有市外轉(zhuǎn)院權(quán)限的三級醫(yī)療機構(gòu)申請，經(jīng)審批同意后再到市社保中心一樓8號窗口備案。

2.市外轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診如何報銷？

參保人員至辦理市外轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診手續(xù)的醫(yī)院進行報銷，攜帶材料以醫(yī)院規(guī)定為準，醫(yī)?；鹬Ц侗壤谝?guī)定的市內(nèi)就醫(yī)支付標準的基礎(chǔ)上降低10個百分點。

（二）異地就醫(yī)

1.什么人可以申請異地就醫(yī)？

長期在外地居住(6個月以上)的參保人員可以申請辦理異地就醫(yī)。

2.如何申請異地就醫(yī)？

由參保人員本人提出申請，至市社保中心一樓8號窗口辦理異地就醫(yī)手續(xù)。須提供以下資料：(1)身份證;(2)居住地派出所證明或暫住證;(3)《常州市居民醫(yī)療保險證》或社會保障卡;(4)代辦需同時提供代辦人身份證，并填寫《常州市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)審批表》(一式兩份)，選擇實際居住地3家醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就診。

3.異地就醫(yī)有哪些注意事項?

異地就醫(yī)自辦理之日起生效，期限不少于6個月，即6個月內(nèi)不能取消異地就醫(yī)或變更醫(yī)院。未辦異地就醫(yī)審批手續(xù)，在異地發(fā)生的醫(yī)療費用(急診、住院、門診大病除外)不予報銷補助。參保人員一旦辦理異地就醫(yī)手續(xù)后，其《常州市居民醫(yī)療保險證》或社會保障卡在本市醫(yī)保定點單位的使用功能予以自動封鎖(常州大市范圍內(nèi)除外)。

4.長期住在金壇、溧陽的參保人員可以直接刷卡結(jié)算嗎？

在金壇人民醫(yī)院、金壇中醫(yī)院，溧陽人民醫(yī)院、溧陽中醫(yī)院四家開通常州醫(yī)保的定點單位，可以直接刷卡就醫(yī)。

5.辦理上海異地就醫(yī)的人員醫(yī)療費如何處理？

已辦理過上海異地就醫(yī)手續(xù)的參保人員，醫(yī)療費可以在常州社保中心醫(yī)療費用報銷窗口審核報銷，也可以在上海市黃浦區(qū)醫(yī)療保險事務(wù)中心報銷，地址：上海市南蘇州路343號，電話：021-63215132。

6.辦理異地就醫(yī)手續(xù)后醫(yī)療費如何報銷？

請于工作日至市社保中心等候?qū)徍?，報銷須提供的資料：(1)本人和代辦人身份證;(2)《常州市居民醫(yī)療保險證》或社會保障卡;(3)有效發(fā)票原件;(4)詳細清晰的醫(yī)療費用分類匯總清單;(5)門診病歷，出院記錄(住院提供);(6)參保人員本人銀行卡。

7.未辦理異地就醫(yī)、市外轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診手續(xù)在外地發(fā)生的醫(yī)療費如何處理？

A、未辦手續(xù)在異地患急病的參保人員，在醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，憑門診病歷、出院記錄、發(fā)票原件、清單、《常州市居民醫(yī)療保險證》或社會保障卡、本人和代辦人身份證、本人銀行卡、至市社保中心醫(yī)療費用報銷窗口審核，符合急診規(guī)定的按我市市本級醫(yī)保政策規(guī)定報銷。

B、未辦手續(xù)直接在外地醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用(限住院和門診大病)，可攜帶《常州市居民醫(yī)療保險證》或社會保障卡、本人和代辦人身份證、發(fā)票原件、清單、門診病歷、出院記錄、本人銀行卡至市社保中心申請補助，醫(yī)保基金按照規(guī)定的市內(nèi)就醫(yī)支付標準的50%給予補助。

C、符合高校管理規(guī)定的參保大學(xué)生在實習(xí)和寒暑假、因病休學(xué)等法定不在校期間，需在高校所在地之外治療的，可到實習(xí)當?shù)鼗驊艏诘蒯t(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)治療。所發(fā)生的醫(yī)療費用，持《常州市居民醫(yī)療保險證》或社會保障卡、高校相關(guān)證明、門診病歷、出院小結(jié)、發(fā)票原件、清單、到市社保中心醫(yī)療費用報銷窗口審核報銷。

如果您想進一步了解我市市本級居民醫(yī)保的政策規(guī)定及具體辦理流程,可以致電0519-12333咨詢。