臨沂市人力資源和社會保障局關(guān)于印發(fā)《臨沂市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病鑒定流程》的通知

各縣區(qū)人力資源和社會保障局：

為規(guī)范我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病鑒定流程，根據(jù)國家和省有關(guān)政策規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，現(xiàn)將《臨沂市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病鑒定流程》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

臨沂市人力資源和社會保障局

2015年2月26日

（此件主動公開）

 

臨沂市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病鑒定流程

第一條為規(guī)范全市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病鑒定工作，根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定及《臨沂市社會保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌實(shí)施意見》（臨政辦發(fā)〔2010〕140號）、《臨沂市人民政府辦公室關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)基本醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)有關(guān)政策的通知》（臨政辦發(fā)〔2014〕5號），制定本流程。

第二條職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病（以下簡稱“慢性病”），是指參保職工所患的疾病屬于醫(yī)學(xué)慢性病病種范圍內(nèi)，無需住院治療，但因病情需要長期口服藥物或靜脈輸液治療，門診花費(fèi)較多，符合慢性病病種范圍和鑒定標(biāo)準(zhǔn)的病種。

第三條慢性病鑒定工作實(shí)行統(tǒng)一政策、分級管理，市級和各縣區(qū)社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別經(jīng)辦所屬參保職工慢性病的申請、鑒定工作。

第四條慢性病病種共50種類（鑒定標(biāo)準(zhǔn)見附件1）。參保職工患有其中一種或多種疾病，可以申請慢性病鑒定。

*1、惡性腫瘤門診放化療

*2、器官移植術(shù)后抗排異治療

*3、心、腦、大血管支架植入術(shù)后抗栓治療（有效期兩年）

*4、肺結(jié)核（有效期兩年）

5、慢性支氣管炎

6、支氣管哮喘

7、肺間質(zhì)纖維化

8、肺源性心臟病

9、高血壓

10、冠心病

11、消化性潰瘍

*12、潰瘍性結(jié)腸炎

*13、克羅恩病

14、乙型（丙型）病毒性肝炎

*15、自身免疫性肝病

16、肝硬化

17、前列腺增生癥

18、慢性腎小球腎炎

19、慢性腎盂腎炎

20、腎病綜合征

*21、慢性腎衰竭（慢性腎臟病ckd3-5期）

*22、再生障礙性貧血

*23、白血病

*24、骨髓增生異常綜合征

*25、多發(fā)性骨髓瘤

*26、真性紅細(xì)胞增多癥

*27、原發(fā)性血小板增多癥

*28、原發(fā)性骨髓纖維化

*29、特發(fā)性（原發(fā)性）血小板減少性紫癜

*30、血友病

*31、垂體瘤（催乳素瘤）

32、甲狀腺功能亢進(jìn)（減退）癥

33、糖尿病

34、椎間盤突出（椎管狹窄）癥

35、股骨頭壞死

36、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(活動期)

*37、系統(tǒng)性紅斑狼瘡

38、脊柱關(guān)節(jié)炎

*39、干燥綜合征

*40、貝赫切特?。ò兹。?/p>

*41、特發(fā)性炎癥性肌病

*42、系統(tǒng)性硬化病

*43、腦出血（腦梗塞）后遺癥期

*44、癲癇

*45、帕金森?。ㄕ痤澛楸裕?/p>

*46、運(yùn)動神經(jīng)元病

*47、多發(fā)性硬化

*48、重癥肌無力

49、銀屑病

*50、精神類疾病

第五條慢性病申請、鑒定程序（具體內(nèi)容見附件2）

（一）申請材料

參保職工申請辦理《臨沂市職工門診慢性病證》（以下簡稱“慢病證”）的，需提交《臨沂市職工門診慢性病直接審核鑒定表》（附件3，表1）或《臨沂市職工門診慢性病集中查體鑒定表》（附件3，表2）及相關(guān)材料。以上材料由參保單位按照社會保險(xiǎn)檔案裝訂要求統(tǒng)一裝訂，填寫《臨沂市職工門診慢性病證申請報(bào)名匯總表》（加電子版，附件3，表3）并加蓋公章，按要求報(bào)送到社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的定點(diǎn)醫(yī)院，并領(lǐng)取回執(zhí)單。

（二）鑒定流程

1、按照不同情況分為直接審核鑒定和集中查體鑒定兩種形式，其中標(biāo)“*”的30種類病種直接審核鑒定，其余病種集中查體鑒定。各種形式的健康體檢報(bào)告均不作為鑒定依據(jù)。

2、原則上每逢雙月集中鑒定一次，因特殊原因需改變鑒定時(shí)間的，具體由各級社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定。各級社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)院承擔(dān)查體工作，并組織醫(yī)學(xué)專家組進(jìn)行鑒定，確保程序公開公正，鑒定科學(xué)，操作規(guī)范。

3、凡應(yīng)參加集中查體鑒定的申請人員本人必須到現(xiàn)場參加鑒定查體，如因個(gè)人原因不參加鑒定查體，視為自動放棄。對以下兩種情況由申請人員所在單位出示證明，并將證明和相關(guān)病歷資料送交到委托定點(diǎn)查體醫(yī)院，由社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織醫(yī)學(xué)專家組上門鑒定查體。

（1）異地安置人員因年老體弱確實(shí)不能到現(xiàn)場的。

（2）居住在本市行政區(qū)域內(nèi)，因病行動不便、臥床不起確實(shí)不能到現(xiàn)場的。

（三）慢病證的辦理發(fā)放

對鑒定結(jié)果通過適當(dāng)形式予以公示，公示期為7天。公示無異議后，統(tǒng)一辦理慢病證。各參保單位于集中鑒定當(dāng)月最后一周（最后一周時(shí)間少于2天的，往后順延一周）到報(bào)送材料地點(diǎn)領(lǐng)取慢病證，并負(fù)責(zé)發(fā)放給申請人員。所有鑒定資料按照社會保險(xiǎn)檔案有關(guān)規(guī)定管理。

第六條參保患者憑慢病證按照規(guī)定享受慢性病醫(yī)療待遇，起始日期以慢病證上的審批時(shí)間為準(zhǔn)。因個(gè)人社?？⊕焓аa(bǔ)辦導(dǎo)致參保信息封鎖無法辦證的，其享受慢性病醫(yī)療待遇時(shí)間自審批之日起；因單位欠費(fèi)、個(gè)人違規(guī)等導(dǎo)致參保信息封鎖無法辦證的，其享受慢性病醫(yī)療待遇的時(shí)間以參保信息恢復(fù)正常時(shí)間為準(zhǔn)。

第七條參保患者應(yīng)妥善保管本人慢病證，不得轉(zhuǎn)借他人，如有遺失，憑本人身份證、一張近期免冠一寸彩色照片到同級社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請補(bǔ)辦。

第八條承擔(dān)慢性病查體鑒定工作的定點(diǎn)醫(yī)院，應(yīng)按要求做好查體鑒定的相關(guān)工作，提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。每次鑒定結(jié)束后，應(yīng)填寫《臨沂市職工門診慢性病證申請審批結(jié)果匯總表》（附件3，表4），及時(shí)上報(bào)給社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

第九條違規(guī)處理辦法

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保單位、參保職工、社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)如有違規(guī)行為，按照《社會保險(xiǎn)法》、《臨沂市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為處理暫行辦法》（臨社保發(fā)[2011]10號）等相關(guān)規(guī)定處理。

第十條本流程自2015年3月1日起執(zhí)行，試行期一年。過去有關(guān)門診慢性病鑒定管理規(guī)定與本流程不一致的，以本流程為準(zhǔn)。

附件1：

 

臨沂市職工門診慢性病病種和鑒定標(biāo)準(zhǔn)

1、惡性腫瘤門診放化療（身體各部位惡性腫瘤；淋巴瘤包括霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤）

身體各部位惡性腫瘤鑒定標(biāo)準(zhǔn)：符合以下條件：

（1）經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)診斷明確。

（2）根據(jù)病史、體征，結(jié)合x線、b超、ct、mri、內(nèi)窺鏡、ect、pet--ct、實(shí)驗(yàn)室等輔助檢查，明確診斷為惡性腫瘤。

（3）有關(guān)的手術(shù)、放療、化療的證明材料。

淋巴瘤（霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤）鑒定標(biāo)準(zhǔn)：病史、臨床表現(xiàn)、血液骨髓檢查、彩超、ct、mri、活檢或附住院病歷復(fù)印件。

2、器官移植術(shù)后抗排異治療（血管、腎臟、心臟瓣膜、骨、肝臟、心臟、骨髓移植、外周血干細(xì)胞移植）

鑒定標(biāo)準(zhǔn)：行器官移植術(shù)，有完整的住院病歷復(fù)印件。

3、心、腦、大血管支架植入術(shù)后抗栓治療（有效期兩年）

鑒定標(biāo)準(zhǔn)：行支架植入手術(shù)，有完整的住院病歷復(fù)印件。

4、肺結(jié)核（含結(jié)核性胸膜炎、結(jié)核性腹膜炎、腸結(jié)核、骨結(jié)核等與結(jié)核相關(guān)的疾病，有效期兩年）

鑒定標(biāo)準(zhǔn)：符合下述條件（1）+（2）+（3）+(4)；或者符合下述條件（5）+(6)+(7)。

（1）肺部有異常陰影和痰菌及病理證實(shí)的菌陽肺結(jié)核。

（2）肺部有異常陰影，痰菌三次檢查為陰性或培養(yǎng)陰性，有肺結(jié)核相關(guān)癥狀或體征，ppd實(shí)驗(yàn)強(qiáng)陽性。

（3）菌陰肺結(jié)核，有肺結(jié)核相關(guān)癥狀或體征，免疫學(xué)、分子生物學(xué)、生化酶檢查，其中一項(xiàng)陽性，并排除其他肺部疾病。

（4）經(jīng)實(shí)驗(yàn)治療證實(shí)有效的菌陰肺結(jié)核。

（5）有肺結(jié)核病史或伴有其他器官結(jié)核病依據(jù)。

（6）有結(jié)核病的全身癥狀和局部癥狀。

（7）x線、ct、結(jié)核菌、免疫學(xué)、分子生物學(xué)、生化酶檢查，其中一項(xiàng)陽性，或ppd實(shí)驗(yàn)強(qiáng)陽性。

5、慢性支氣管炎

鑒定標(biāo)準(zhǔn)：（1）癥狀體征（急性發(fā)作期可聽到雙肺干濕啰音）。

（2）咳嗽、咳痰，或伴有喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月，連續(xù)2年或2年以上，年住院三次以上。年住院不足三次，但曾出現(xiàn)重癥哮喘并呼吸衰竭者；支氣管哮喘并慢性阻塞性肺疾?。╟opd）者。

（3）x線胸片：肺紋理增粗、紊亂，呈網(wǎng)狀或條索狀、斑點(diǎn)狀陰影，以雙下肺野明顯。

6、支氣管哮喘

鑒定標(biāo)準(zhǔn)：癥狀、體征診斷明確，反復(fù)發(fā)作性喘息、氣急、呼吸困難、胸悶或咳嗽。發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長?？山?jīng)平喘藥物治療后緩解或自行緩解。年住院三次以上者，或年住院不足三次，但曾出現(xiàn)重癥哮喘并呼吸衰竭者、支氣管哮喘并慢性阻塞性肺疾?。╟opd）者。并符合以下條件之一：

（1）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性。

（2）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動試驗(yàn)陽性。

（3）最大呼氣流量pef日內(nèi)變異率或晝夜波動率≥20％。

7、肺間質(zhì)纖維化

鑒定標(biāo)準(zhǔn)：符合以下前三項(xiàng)即可。

（1）有干咳、勞力性氣促，病情初期隱匿，進(jìn)行性加重。

（2）影像學(xué)檢查：x線：雙肺彌漫性陰影，成網(wǎng)格條索狀、彌漫磨玻璃狀、結(jié)節(jié)狀、多發(fā)片狀或大片狀，后期可見蜂窩肺伴肺容積的減少。ct結(jié)果。

（3）肺功能異常。以限制性通氣障礙為主，肺活量及肺總量降低，殘氣量隨病情進(jìn)展而減少。

（4）支氣管肺泡灌洗檢查、肺活檢、全身性檢查如結(jié)締組織病的血清學(xué)檢查和其他器官檢查情況。

8、肺源性心臟病

鑒定標(biāo)準(zhǔn)：符合以下條件之一:

（1）癥狀、體征診斷明確。血?dú)夥治?、血生化、x線、心電圖、心臟彩超其中一項(xiàng)檢查陽性，有肺動脈高壓、右心室肥大、右心功能不全之一者。

（2）心功能Ⅱ級以上。

（3）呼吸衰竭、多臟器功能損害。

9、高血壓

鑒定標(biāo)準(zhǔn)：（1）病史、癥狀、體征。

（2）大生化、尿常規(guī)、心電圖、心臟彩超、胸片、ct檢查有1-2項(xiàng)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。

（3）符合下列條件之一：

①收縮壓140～159mmhg或舒張壓90～99mmhg，合并有并發(fā)癥之一。

②收縮壓160～179mmhg或舒張壓100～109mmhg，合并有并發(fā)癥之一。

③收縮壓≥180mmhg或舒張壓≥110mmhg，合并有并發(fā)癥之一。

并發(fā)癥指：a、心臟疾?。鹤笫曳蚀?，心絞痛、心肌梗死、心力衰竭等；b、腦血管疾?。耗X出血、缺血性腦卒中伴局灶性神經(jīng)功能缺失或梗死病灶≥2.0cm；c、腎臟疾?。禾悄虿∧I病、血肌酐＞133umol/l或女性＞124umol/l，并臨床蛋白尿＞300mg/24h；d、血管疾病：主動脈夾層、外周血管??；e、高血壓性視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫，眼底熒光血管造影證實(shí)。

10、冠心?。ü跔顒用}粥樣硬化性心臟?。?/p>

鑒定標(biāo)準(zhǔn)：符合以下條件:

（1）有心絞痛發(fā)作、心肌梗塞或心力衰竭病史，血生化、心電圖、超聲心動圖、心臟負(fù)荷試驗(yàn)、動態(tài)心電圖、冠脈cta或冠脈造影，其中一項(xiàng)檢查符合冠心病標(biāo)準(zhǔn)。

（2）冠脈血管支架植入術(shù)的完整住院病歷復(fù)印件。

11、消化性潰瘍（胃、十二指腸潰瘍）

鑒定標(biāo)準(zhǔn)：（1）癥狀體征。

（2）鋇餐有龕影及粘膜皺襞集中征象。

（3）胃鏡確診（潰瘍）。

12、潰瘍性結(jié)腸炎

鑒定標(biāo)準(zhǔn)：符合下述（1）+（2）中之一+（或）結(jié)腸粘膜活檢支持；或者符合（1）+（3）中之一。

（1）臨床表現(xiàn)：有持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹瀉、粘液膿血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身癥狀。可有關(guān)節(jié)、皮膚、眼、口及肝、膽等腸外表現(xiàn)。

（2）結(jié)腸鏡檢查：病變多從直腸開始，呈連續(xù)性、彌漫性分布，表現(xiàn)為：①粘膜血管紋理模糊、紊亂，充血、水腫、易脆、出血及膿性分泌物附著，亦常見粘膜粗糙，呈細(xì)顆粒狀；②病變明顯處可見彌漫性多發(fā)糜爛或潰瘍；③慢性病變者可見結(jié)腸袋囊變淺、變鈍或消失、假息肉及橋形粘膜等。

（3）鋇劑灌腸檢查：主要改變?yōu)椋孩僬衬ご謥y和(或)顆粒樣改變；②腸管邊緣呈鋸齒狀或毛刺樣，腸壁有多發(fā)性小充盈缺損；③腸管短縮，袋囊消失呈鉛管樣。

（4）粘膜病理學(xué)檢查：有活動期和緩解期的不同表現(xiàn)。

活動期：①固有膜內(nèi)有彌漫性、慢性炎癥細(xì)胞及中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤；②隱窩有急性炎癥細(xì)胞浸潤，尤其是上皮細(xì)胞間有中性粒細(xì)胞浸潤及隱窩炎，甚至形成隱窩膿腫，可有膿腫潰入固有膜；③隱窩上皮增生，杯狀細(xì)胞減少；④可見粘膜表層糜爛、潰瘍形成和肉芽組織增生。

緩解期：①中性粒細(xì)胞消失，慢性炎癥細(xì)胞減少；②隱窩大小、形態(tài)不規(guī)則，排列紊亂；③腺上皮與粘膜肌層間隙增大；④潘氏細(xì)胞化生。

（5）手術(shù)切除標(biāo)本病理檢查：可發(fā)現(xiàn)肉眼及組織學(xué)上潰瘍性結(jié)腸炎的上述特點(diǎn)。

13、克羅恩病

鑒定標(biāo)準(zhǔn)：符合下述條件（1）+（2）+（3）+（4）、（5）、（6）三項(xiàng)中之任何一項(xiàng)；或者符合（1）、（2）、（3）三項(xiàng)中之任何兩項(xiàng)+（4）。

（1）非連續(xù)性或節(jié)段性病變。

（2）腸粘膜呈鋪路卵石樣表現(xiàn)或有縱行潰瘍。

（3）全壁性炎性腸道病變，伴有腫塊或狹窄。

（4）結(jié)節(jié)病樣非干酪性肉芽腫。

（5）裂溝或瘺管。

（6）肛門病變，有難治性潰瘍、肛瘺或肛裂。

14、乙型（丙型）病毒性肝炎

乙型病毒性肝炎鑒定標(biāo)準(zhǔn)：（1）癥狀、體征、病史、門診病歷、住院病歷復(fù)印件。（2）肝功：天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ast）或丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alt）高于正常值上限兩倍以上。（3）表面抗原陽性。（4）彩超或ct示慢性肝病表現(xiàn)。（5）dna監(jiān)測hbvdna抗病毒治療前>103。（6）肝臟組織學(xué)示炎癥活動及纖維化。

丙型病毒性肝炎鑒定標(biāo)準(zhǔn)：同乙肝（1）--（4），（5）抗hcv陽性，（6）dna監(jiān)測hcvrna治療前陽性。

15、自身免疫性肝?。ㄗ陨砻庖咝愿窝?、原發(fā)性膽汁性肝硬化、原發(fā)性硬化性膽管炎）

自身免疫性肝炎鑒定標(biāo)準(zhǔn)：（1）排除病毒性、遺傳性、代謝性及藥物損傷性肝病。

（2）血清自身抗體陽性，ana、ama、anca、sla、ama-2、sma或抗lmk1抗體滴度成人≥1:80及兒童≥1:20。

（3）肝組織學(xué)見界面性肝炎及匯管區(qū)大量漿細(xì)胞浸潤，而無膽管損害、肉芽腫等，提示其他肝病的病變。

（4）女性患者、伴有其他免疫性疾病及糖皮質(zhì)激素治療有效可助診斷。

原發(fā)性膽汁性肝硬化鑒定標(biāo)準(zhǔn)：中年以上女性，慢性病程，有顯著皮膚瘙癢、乏力、黃疸、肝大，伴有膽汁淤積性黃疸的生化改變而無肝外膽管阻塞證據(jù)時(shí)考慮本病。符合以下條件之二：（1）存在膽汁淤積的生化證據(jù)，以alp升高為主；（2）ama陽性；（3）肝組織學(xué)檢查為非化膿性破壞性膽管炎及小葉間膽管破壞。

原發(fā)性硬化性膽管炎鑒定標(biāo)準(zhǔn)：診斷典型膽汁淤積的生化表現(xiàn)，膽管影像學(xué)檢查（ct及mrcp），膽道造影（ercp）等。除外可引起硬化性膽管炎的繼發(fā)原因。病程長，早期癥狀不太明顯，隨著發(fā)展可出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)：皮膚瘙癢、黃疸、全身疲乏及體重減輕，隨之出現(xiàn)上腹疼痛、惡心和乏力。

16、肝硬化

鑒定標(biāo)準(zhǔn)：有明確的肝硬化病史資料（包括肝脾彩超或ct檢查或肝臟硬度彈性試驗(yàn)陽性），并符合以下條件：

（1）凝血酶原時(shí)間（pt）延長。

（2）有肝硬化相關(guān)并發(fā)癥：腹水、與門脈高壓相關(guān)的消化道出血、與門脈高壓相關(guān)的脾機(jī)能亢進(jìn)、電解質(zhì)紊亂、感染、肝性腦病、肝肺綜合征。

17、前列腺增生癥

鑒定標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)癥狀、病史、直腸指檢或彩超結(jié)果。

18、慢性腎小球腎炎

鑒定標(biāo)準(zhǔn)：符合以下三項(xiàng)中兩項(xiàng)即可。

（1）癥狀體征，可有乏力、疲倦、腰痛、納差；眼瞼和（或）下肢水腫或高血壓病史3個(gè)月以上等。

（2）輔助檢查（化驗(yàn)和彩超）或住院病歷復(fù)印件。尿檢異常，有蛋白尿、血尿、管型尿等，彩超晚期可出現(xiàn)雙側(cè)對稱性縮小，腎皮質(zhì)變薄。

（3）腎活檢可表現(xiàn)為不同類型的腎臟病理損害。

19、慢性腎盂腎炎

鑒定標(biāo)準(zhǔn)：多有反復(fù)發(fā)作的泌尿系統(tǒng)感染史，其它同慢性腎小球腎炎。

20、腎病綜合征

鑒定標(biāo)準(zhǔn)：（1）尿蛋白>3.5g/d。

（2）血漿白蛋白