無(wú)錫市老年人養(yǎng)老服務(wù)評(píng)估實(shí)施辦法（暫行）

錫民福〔2015〕12號(hào)

根據(jù)《市政府關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的實(shí)施意見(jiàn)》（錫政發(fā)〔2014〕152號(hào)）和江蘇省民政廳《關(guān)于建立養(yǎng)老服務(wù)評(píng)估制度的意見(jiàn)》（蘇民?！?014〕34號(hào)）精神要求，結(jié)合我市養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的實(shí)際情況，制定本實(shí)施辦法。

一、評(píng)估的意義目的

（一）評(píng)估意義。實(shí)施養(yǎng)老服務(wù)評(píng)估是貫徹國(guó)家、省、市文件精神，依法依規(guī)推動(dòng)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的根本要求，也是完善養(yǎng)老服務(wù)保障制度、推動(dòng)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)轉(zhuǎn)型升級(jí)、滿(mǎn)足多元化養(yǎng)老需求的具體舉措。評(píng)估的實(shí)施有利于甄別養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼發(fā)放資格，確保養(yǎng)老資源分配的公平、公正；有利于掌握養(yǎng)老服務(wù)需求，確保養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)品供給更有針對(duì)性、科學(xué)性；有利于提升養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)人性化、專(zhuān)業(yè)化。

（二）評(píng)估目的。通過(guò)評(píng)估了解我市老年人身體能力情況、經(jīng)濟(jì)狀況、居住狀況、婚姻狀況等，掌握各類(lèi)養(yǎng)老服務(wù)需求，科學(xué)確定養(yǎng)老服務(wù)類(lèi)型、照料護(hù)理等級(jí)、享受政府養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼資格等，為政府和社會(huì)開(kāi)展養(yǎng)老服務(wù)，按規(guī)定收養(yǎng)老人并提供相應(yīng)等級(jí)服務(wù)、發(fā)放養(yǎng)老補(bǔ)貼提供依據(jù)。

二、評(píng)估原則

1、依規(guī)評(píng)估原則。開(kāi)展評(píng)估活動(dòng)要符合國(guó)家、省、市相關(guān)評(píng)估規(guī)范，符合程序要求和規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，不得出現(xiàn)違規(guī)情況以及與本辦法不符的評(píng)估行為；

2、公平公正原則。本評(píng)估辦法適用于所有符合條件的評(píng)估對(duì)象，評(píng)估結(jié)果要真實(shí)、準(zhǔn)確、完整地反映出老人的基本情況，不能因?yàn)樵u(píng)估對(duì)象的年齡、身份或其它外部因素而有不同；

3、信息保密原則。評(píng)估機(jī)構(gòu)和評(píng)估人員在評(píng)估工作中應(yīng)有責(zé)任保護(hù)評(píng)估對(duì)象的家庭和個(gè)人信息安全。涉及評(píng)估對(duì)象的任何信息，未經(jīng)當(dāng)事人許可不得公開(kāi)和泄露。對(duì)按規(guī)定需要公示的評(píng)估對(duì)象信息應(yīng)在一定范圍內(nèi)適度公開(kāi)。

三、評(píng)估對(duì)象

（一）本評(píng)估辦法適用于下列對(duì)象：

1、本市戶(hù)籍人口中年滿(mǎn)60周歲的政府供養(yǎng)對(duì)象：包括農(nóng)村“五保”人員、城鎮(zhèn)“三無(wú)”人員；

2、本市戶(hù)籍人口中申請(qǐng)居家、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)，領(lǐng)取養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼的60周歲以上老年人：包括重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象、低保及低收入家庭中60周歲以上失能、失智、高齡、獨(dú)居和失獨(dú)老人等；

3、經(jīng)市、縣民政局許可設(shè)立的各類(lèi)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的住養(yǎng)老人：包括對(duì)入住未評(píng)估老年人進(jìn)行評(píng)估，對(duì)入住后經(jīng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)自行評(píng)估的老年人進(jìn)行復(fù)審確認(rèn)，對(duì)需要變更評(píng)估等級(jí)的入住老人進(jìn)行評(píng)估。

（二）本評(píng)估辦法不適用下列對(duì)象：

由衛(wèi)生部門(mén)許可運(yùn)營(yíng)的老年病醫(yī)院及科室、未辦理養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)置許可證護(hù)理院、康復(fù)院中的老年人不屬于本辦法適用對(duì)象范圍。

四、評(píng)估內(nèi)容

（一）身份特征。主要包括姓名、年齡、性別、戶(hù)籍地、家庭住址、婚姻狀況等。

（二）經(jīng)濟(jì)狀況。通過(guò)對(duì)評(píng)估對(duì)象及家庭經(jīng)濟(jì)收入情況的調(diào)查評(píng)估，按照當(dāng)?shù)鼐用衿骄钏胶宛B(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼相關(guān)政策，評(píng)估是否符合領(lǐng)取養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼或提供援助服務(wù)條件。

（三）居住狀況。通過(guò)對(duì)評(píng)估對(duì)象居住狀況的調(diào)查，區(qū)分為孤寡、獨(dú)居，與配偶、子女、親友同住等狀況，掌握評(píng)估對(duì)象的生活照護(hù)責(zé)任人及照護(hù)情況等。

（四）能力狀況。通過(guò)對(duì)評(píng)估對(duì)象的健康證明等材料查看核實(shí)、與評(píng)估對(duì)象的直接交流和主要指標(biāo)的評(píng)估，作出能力完好、輕度失能、中度失能、重度失能的能力等級(jí)判斷。

（五）養(yǎng)老服務(wù)意愿。通過(guò)與評(píng)估對(duì)象或其家庭成員的面談、走訪(fǎng)，了解評(píng)估對(duì)象選擇居家或機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的意愿。對(duì)選擇居家養(yǎng)老服務(wù)的，區(qū)分為生活照料服務(wù)、醫(yī)療保健服務(wù)、緊急救助服務(wù)或其它服務(wù)等；對(duì)選擇機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的，區(qū)分為生活自理服務(wù)、介助服務(wù)、介護(hù)服務(wù)。

五、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

老年人能力評(píng)估主要依據(jù)民政部《老年人能力評(píng)估》〈mz2009—t—034〉規(guī)定（附件4），從生活自理能力、精神認(rèn)知能力、感知與溝通能力、社會(huì)適應(yīng)能力等四個(gè)方面實(shí)施評(píng)估；身份特征、經(jīng)濟(jì)狀況、居住狀況的評(píng)估依據(jù)“五保”、“三無(wú)”、低保低收入家庭的認(rèn)定辦法進(jìn)行資格評(píng)估。

六、評(píng)估程序

（一）簡(jiǎn)易程序。

由政府保障養(yǎng)老和已經(jīng)領(lǐng)取政府養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼的對(duì)象，執(zhí)行簡(jiǎn)易程序?qū)嵤┰u(píng)估。

這類(lèi)對(duì)象由評(píng)估員當(dāng)面核實(shí)經(jīng)濟(jì)狀況、能力狀況有相關(guān)證明（“三無(wú)”、“五保”、低保低收入家庭、重殘重病的失智失能老人）后，直接填寫(xiě)《無(wú)錫市老年人養(yǎng)老服務(wù)評(píng)估申請(qǐng)表》和《老年人能力評(píng)估報(bào)告》，報(bào)送市（縣）、區(qū)民政部門(mén)。

（二）一般程序

無(wú)經(jīng)濟(jì)狀況、能力狀況證明的各類(lèi)老人執(zhí)行一般程序?qū)嵤┰u(píng)估。

1．申請(qǐng)。由老年人本人或其代理人對(duì)照相關(guān)條件，向社區(qū)（村）提出申請(qǐng)，無(wú)民事行為能力或者限制民事行為能力的老年人可以由其監(jiān)護(hù)人提出申請(qǐng)，填寫(xiě)《無(wú)錫市老年人養(yǎng)老服務(wù)評(píng)估申請(qǐng)表》（見(jiàn)附件1），并提交身份證、戶(hù)口簿、醫(yī)學(xué)診斷等相關(guān)證明原件及復(fù)印件。

2.初審。社區(qū)（村）在接到申請(qǐng)后，應(yīng)在10個(gè)工作日內(nèi)對(duì)申請(qǐng)?jiān)u估老人身份特征、經(jīng)濟(jì)狀況、居住狀況、養(yǎng)老服務(wù)意愿等基本信息進(jìn)行核實(shí)，根據(jù)情況及時(shí)報(bào)街道（鎮(zhèn)）進(jìn)行初審，街道（鎮(zhèn)）應(yīng)在10個(gè)工作日內(nèi)對(duì)評(píng)估對(duì)象進(jìn)行資格初審，根據(jù)初審情況及時(shí)報(bào)請(qǐng)市（縣）、區(qū)民政部門(mén)組織安排評(píng)估。

3.評(píng)估。評(píng)估機(jī)構(gòu)接到市（縣）、區(qū)民政部門(mén)的評(píng)估委托后，及時(shí)與申請(qǐng)人約定評(píng)估時(shí)間、地點(diǎn)等事宜。申請(qǐng)人如未提出延后評(píng)估時(shí)間要求，應(yīng)在15個(gè)工作日內(nèi)完成評(píng)估。評(píng)估機(jī)構(gòu)至少由2名評(píng)估員對(duì)被評(píng)估人進(jìn)行評(píng)估，依據(jù)民政部《老年人能力評(píng)估》列項(xiàng)打分，結(jié)合老人的身份特征、經(jīng)濟(jì)狀況、居住狀況，提出養(yǎng)老服務(wù)建議和享受養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼的意見(jiàn)，并填寫(xiě)《老年人能力評(píng)估報(bào)告》（附件2），報(bào)送市（縣）、區(qū)民政部門(mén)。已入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的評(píng)估由該機(jī)構(gòu)直接向所在地市（縣）、區(qū)民政部門(mén)提出申請(qǐng)，經(jīng)所在地民政部門(mén)核準(zhǔn)后由第三方專(zhuān)業(yè)評(píng)估機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估，主要是對(duì)入住老人的身體能力等級(jí)和機(jī)構(gòu)供給的服務(wù)方式是否符合規(guī)定按評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行確認(rèn)，對(duì)不符合規(guī)定的情況進(jìn)行糾正，并上報(bào)和存檔最新結(jié)果。市、市（縣）區(qū)舉辦經(jīng)營(yíng)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住老人評(píng)估工作原則上按本辦法實(shí)施。

七、評(píng)估機(jī)構(gòu)

養(yǎng)老服務(wù)評(píng)估應(yīng)由第三方專(zhuān)業(yè)評(píng)估機(jī)構(gòu)開(kāi)展實(shí)施，評(píng)估機(jī)構(gòu)可以是營(yíng)利性的，也可以是非營(yíng)利的，但必須依法登記、證照齊全，擁有開(kāi)展評(píng)估的固定場(chǎng)所，有進(jìn)行身體能力測(cè)試的相應(yīng)設(shè)施，有執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護(hù)師、初（中）級(jí)社會(huì)工作師、高級(jí)養(yǎng)老護(hù)理員等專(zhuān)兼職人員（至少各有1人），必須能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成評(píng)估工作，保證評(píng)估質(zhì)量。

八、組織實(shí)施

無(wú)錫市老年人養(yǎng)老服務(wù)評(píng)估的組織工作由市民政局負(fù)責(zé)，各市（縣）區(qū)民政局具體負(fù)責(zé)實(shí)施。各市（縣）區(qū)要在2015年底前全面建立老年人養(yǎng)老服務(wù)評(píng)估制度，建立工作網(wǎng)絡(luò)、明確各級(jí)職責(zé)、下達(dá)評(píng)估任務(wù)，有序開(kāi)展評(píng)估。

1、組織街道（鎮(zhèn)）或社區(qū)（村）設(shè)立評(píng)估申請(qǐng)點(diǎn)，進(jìn)行信息登記，開(kāi)展資格初審；

2、對(duì)評(píng)估機(jī)構(gòu)進(jìn)行資質(zhì)審核，指導(dǎo)評(píng)估機(jī)構(gòu)開(kāi)展評(píng)估工作，對(duì)評(píng)估人員進(jìn)行評(píng)估培訓(xùn)；

3、建立信息通道，開(kāi)發(fā)養(yǎng)老服務(wù)評(píng)估信息平臺(tái)，建立信息庫(kù)，與評(píng)估機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)信息互通；

4、委托評(píng)估，根據(jù)評(píng)估計(jì)劃和評(píng)估任務(wù)，通過(guò)政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)等方式，委托評(píng)估機(jī)構(gòu)開(kāi)展評(píng)估。

九、保障措施及要求

（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，健全機(jī)制。各市（縣）區(qū)要高度重視養(yǎng)老服務(wù)需求評(píng)估工作，要結(jié)合落實(shí)《市政府關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的實(shí)施意見(jiàn)》（錫政發(fā)〔2014〕152號(hào)）、省民政廳《關(guān)于建立養(yǎng)老服務(wù)評(píng)估制度的意見(jiàn)》精神，把評(píng)估工作擺上重要議事日程，切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任分工，推進(jìn)工作落實(shí)，為評(píng)估工作的順利開(kāi)展提供保障。要建立政府、社會(huì)、家庭共同推進(jìn)的常態(tài)化評(píng)估機(jī)制，使為老服務(wù)的責(zé)任共擔(dān)、資源共享，確保評(píng)估工作覆蓋全體老人。

（二）加強(qiáng)協(xié)調(diào)，落實(shí)經(jīng)費(fèi)。各市（縣）區(qū)民政部門(mén)要與同級(jí)財(cái)政部門(mén)溝通協(xié)調(diào)，積極爭(zhēng)取本地財(cái)政的支持，將評(píng)估經(jīng)費(fèi)列入同級(jí)財(cái)政預(yù)算，并充分整合現(xiàn)有資金渠道，通過(guò)政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)等方式為評(píng)估提供經(jīng)費(fèi)保障。市福彩公益金將對(duì)各區(qū)給予評(píng)估費(fèi)用補(bǔ)貼。鼓勵(lì)引導(dǎo)社會(huì)力量、社會(huì)組織和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、護(hù)理院等機(jī)構(gòu)開(kāi)展評(píng)估工作。

（三）加強(qiáng)管理，規(guī)范評(píng)估。各市（縣）區(qū)要加強(qiáng)對(duì)評(píng)估工作成效的跟蹤檢查和評(píng)估對(duì)象基本信息的核實(shí)，對(duì)評(píng)估結(jié)果的準(zhǔn)確性、客觀(guān)性進(jìn)行查驗(yàn)審定。要加強(qiáng)對(duì)評(píng)估機(jī)構(gòu)的管理，采取有效措施加強(qiáng)監(jiān)管，對(duì)擬申請(qǐng)養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼對(duì)象的評(píng)估結(jié)果應(yīng)在社區(qū)（村）等規(guī)定范圍內(nèi)予以公示，確保評(píng)估活動(dòng)規(guī)范、評(píng)估結(jié)果公正。對(duì)擅自提高護(hù)理等級(jí)、改變?cè)u(píng)估程序標(biāo)準(zhǔn)等行為，一經(jīng)查實(shí)，嚴(yán)肅處理。

附件：1、《無(wú)錫市老年人養(yǎng)老服務(wù)估申請(qǐng)表》

2、《無(wú)錫市老年人能力評(píng)估報(bào)告》

3、《無(wú)錫市養(yǎng)老服務(wù)需求申請(qǐng)表》

4、《老年人能力評(píng)估》

附件1

無(wú)錫市老年人養(yǎng)老服務(wù)評(píng)估申請(qǐng)表

申請(qǐng)人單位：______市______區(qū)______街道（鎮(zhèn)）______社區(qū)（村）

申請(qǐng)人姓名：______聯(lián)系方式：申請(qǐng)日期：____________評(píng)估編號(hào)：______

申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人關(guān)系：□直系親屬□街道社區(qū)□養(yǎng)老機(jī)構(gòu)

評(píng)估類(lèi)別：□首次評(píng)估□再次評(píng)估□變更評(píng)估

評(píng)估次數(shù)：第____次

評(píng)估原因：□常規(guī)評(píng)估□狀況發(fā)生變化后重新評(píng)估

首次評(píng)估日期：_____年___月___日

上次評(píng)估日期：_____年___月___日

本次評(píng)估日期：_____年___月___日

老人姓名

身份證號(hào)碼

性別

□男□女

社?？ㄌ?hào)

出生日期

_____年___月___日

退休前職業(yè)

民族

戶(hù)籍地址

常住地址

文化程度

□文盲□小學(xué)□初中□高中□大專(zhuān)□本科及以上

婚姻狀況

□未婚□已婚□喪偶□離婚

常用電話(huà)

________________

老人類(lèi)別

□城鎮(zhèn)三無(wú)老人□農(nóng)村五保戶(hù)老人□低保老人□殘疾老人□社會(huì)老人

□低保低收入家庭老人□失獨(dú)老人□重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象□其他

居住狀況

□獨(dú)居□與配偶/伴侶居住□與子女居住□與父母居住□與兄弟姐妹居住

□與其他親屬居住□與非親屬關(guān)系的人居住□養(yǎng)老機(jī)構(gòu)

經(jīng)濟(jì)來(lái)源

□退休金/養(yǎng)老金□子女補(bǔ)貼□親友資助□其他補(bǔ)貼

既往病史

□無(wú)□有：

原照料情況

□自我照料□配偶照顧□子女照顧□自購(gòu)家政服務(wù)□送餐服務(wù)□互助門(mén)鈴

□政府購(gòu)買(mǎi)居家養(yǎng)老服務(wù)□政府購(gòu)買(mǎi)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)□緊急呼叫終端□其他

本人（親屬）簽字：____________社區(qū)（村）：_____________街道（鎮(zhèn)）：____________

附件2

老年人能力評(píng)估報(bào)告

老人姓名：______聯(lián)系方式：評(píng)估編號(hào)：______

申請(qǐng)人單位：______市______區(qū)_____街道（鎮(zhèn)）______社區(qū)機(jī)構(gòu)

聯(lián)系方式：______上次評(píng)估日期：_____年___月___日本次評(píng)估日期：_____年___月___日

評(píng)估類(lèi)別：□首次評(píng)估□再次評(píng)估□變更評(píng)估

一級(jí)指標(biāo)分級(jí)

日常生活活動(dòng)：□0□1□2□3

精神認(rèn)知：□0□1□2□3

感知覺(jué)與溝通：□0□1□2□3

社會(huì)適應(yīng)：□0□1□2□3

老年人能力

等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

能力完好：日常生活活動(dòng)、精神認(rèn)知、感知覺(jué)與溝通分級(jí)均為0，社會(huì)適應(yīng)分級(jí)為0或1

輕度失能：日常生活活動(dòng)分級(jí)為1，精神認(rèn)知、感知覺(jué)與溝通、社會(huì)適應(yīng)中至少有一項(xiàng)的分級(jí)為1

中度失能：日常生活活動(dòng)的分級(jí)為2，且精神認(rèn)知、感知覺(jué)與溝通、社會(huì)適應(yīng)中至少有一項(xiàng)的分級(jí)為2

重度失能：日常生活活動(dòng)的分級(jí)為3；或日常生活活動(dòng)、精神認(rèn)知、感知覺(jué)與溝通、社會(huì)適應(yīng)4個(gè)方面的分級(jí)均為2；或日常生活活動(dòng)的分級(jí)為2，且精神認(rèn)知、感知覺(jué)與溝通、社會(huì)適應(yīng)中至少有一項(xiàng)的分級(jí)為3

重大疾病情況

老年人能力

等級(jí)

□0（能力完好）□1（輕度失能）□2（中度失能）□3（重度失能）

居家服務(wù)需求建議

□家務(wù)料理□代購(gòu)物品□康復(fù)保健□緊急呼叫□心理關(guān)愛(ài)□法律援助□文化娛樂(lè)

□助餐□送餐□陪聊□陪住□陪外出□陪旅游□日托其他：

機(jī)構(gòu)服務(wù)需求

建議

□自理□介助□介護(hù)

領(lǐng)取養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼意見(jiàn)

特殊情況說(shuō)明

評(píng)估員簽字：__________評(píng)估機(jī)構(gòu)簽章：__________

市（縣）區(qū)民政局確認(rèn)：（簽章）_________

附件3

無(wú)錫市養(yǎng)老服務(wù)需求申請(qǐng)表

__________市（縣）__________區(qū)__________街道（鎮(zhèn)）年月日

 

姓名		年齡		性別
家庭住址		聯(lián)系電話(huà)
家庭成員	稱(chēng)謂	姓名	年齡	工作單位	年收入
證明文件	戶(hù)籍證明.□身份證.□醫(yī)療診斷書(shū).□低收入證明.   □低保證.□殘疾證.□其他.
申請(qǐng)服務(wù)內(nèi)容	□居家養(yǎng)老服務(wù)□政府購(gòu)買(mǎi)居家養(yǎng)老服務(wù) □機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)□政府購(gòu)買(mǎi)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)
申請(qǐng)理由	申請(qǐng)人（或監(jiān)護(hù)人）簽名：年月日
所在社區(qū)意見(jiàn)及公示情況	簽字（蓋章）：年月日
所在街道   審核意見(jiàn)	簽字（蓋章）：年月日
區(qū)民政局意見(jiàn)	簽字（蓋章）：年月日
老年人能力   評(píng)估結(jié)果	簽字（蓋章）：年月日
市民政局審批意見(jiàn)	簽字（蓋章）：年月日

 

附件4

老年人能力評(píng)估

一、評(píng)估指標(biāo)

一級(jí)指標(biāo)5個(gè)，包括生活自理能力、精神認(rèn)知能力、感知覺(jué)與溝通能力、社會(huì)適應(yīng)能力、重大疾?。ㄗ鳛閰⒖迹?。

二級(jí)指標(biāo)共22個(gè)，其中生活自理能力采用barthel指數(shù)[1])分級(jí)進(jìn)行評(píng)定，包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、大便控制、小便控制、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10個(gè)二級(jí)指標(biāo)。精神認(rèn)知包括認(rèn)知功能、情緒、行為3個(gè)二級(jí)指標(biāo)。感知覺(jué)與溝通包括意識(shí)水平、視力、聽(tīng)力、溝通4個(gè)二級(jí)指標(biāo)。社會(huì)適應(yīng)采用成人智殘?jiān)u定量表進(jìn)行評(píng)定，包括生活能力、工作能力、時(shí)間/空間定向、人物定向、社會(huì)交往能力5個(gè)二級(jí)指標(biāo)。重大疾病包括高血壓、冠心病、肺心病等27個(gè)病種。各項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)附后。

二、評(píng)估結(jié)果

（一）各一級(jí)指標(biāo)的分級(jí)

1.生活自理能力分級(jí)

生活自理能力通過(guò)對(duì)進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、大便控制、小便控制、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10個(gè)二級(jí)指標(biāo)的評(píng)定，將10個(gè)二級(jí)指標(biāo)的得分相加得到總分。根據(jù)總分范圍，劃分為0（能力完好）、1（輕度受損）、2（中度受損）、3（重度受損）4個(gè)等級(jí)。

表1生活自理能力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

 

分級(jí)	分級(jí)名稱(chēng)	分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)
0	能力完好	barthel指數(shù)總分為100分
1	輕度受損	barthel指數(shù)總分為61~99分
2	中度受損	barthel指數(shù)總分為41~60分
3	重度受損	barthel指數(shù)總分為≤40分

 

2.精神認(rèn)知能力

精神認(rèn)知能力通過(guò)對(duì)認(rèn)知功能、行為、情緒3個(gè)二級(jí)指標(biāo)的評(píng)定，將3個(gè)二級(jí)指標(biāo)的得分相加，得到精神認(rèn)知的總分。根據(jù)總分范圍劃分為0（能力完好）、1（輕度受損）、2（中度受損）、3（重度受損）4個(gè)等級(jí)。

表2精神認(rèn)知分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

 

分級(jí)	分級(jí)名稱(chēng)	分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)
0	能力完好	精神認(rèn)知的總分為0分
1	輕度受損	精神認(rèn)知的總分為1分
2	中度受損	精神認(rèn)知的總分為2~3分
3	重度受損	精神認(rèn)知的總分為4~6分

 

3.感知與溝通能力

感知覺(jué)與溝通能力通過(guò)對(duì)意識(shí)水平、視力、聽(tīng)力、溝通交流4個(gè)二級(jí)指標(biāo)的評(píng)定，劃分為0（能力完好）、1（輕度受損）、2（中度受損）、3（重度受損）4個(gè)等級(jí)。

表3感知覺(jué)與溝通分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

 

分級(jí)	分級(jí)名稱(chēng)	分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)
0	能力完好	意識(shí)水平為清醒，視力和聽(tīng)力評(píng)定為0或1，溝通評(píng)定為0
1	輕度受損	意識(shí)水平為清醒，但視力或聽(tīng)力中至少一項(xiàng)評(píng)定為2，或溝通評(píng)定為1
2	中度受損	意識(shí)水平為嗜睡；   或意識(shí)水平為清醒，但視力或聽(tīng)力中至少一項(xiàng)評(píng)定為3，或溝通評(píng)定為2
3	重度受損	意識(shí)水平為昏睡或昏迷；   或意識(shí)水平為清醒，視力或聽(tīng)力中至少一項(xiàng)評(píng)定為4，或溝通評(píng)定為3

 

4.社會(huì)適應(yīng)能力

社會(huì)適應(yīng)通過(guò)對(duì)生活能力、工作能力、時(shí)間/空間定向、人物定向、社會(huì)交往能力5個(gè)二級(jí)指標(biāo)的評(píng)定，將5個(gè)二級(jí)指標(biāo)的得分相加得到總分。根據(jù)總分范圍，劃分為0（能力完好）、1（輕度受損）、2（中度受損）、3（重度受損）4個(gè)等級(jí)。

表4社會(huì)適應(yīng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

 

分級(jí)	分級(jí)名稱(chēng)	分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)
0	能力完好	社會(huì)適應(yīng)能力總分為0~2分
1	輕度受損	社會(huì)適應(yīng)能力總分為3~7分
2	中度受損	社會(huì)適應(yīng)能力總分為8~13分
3	重度受損	社會(huì)適應(yīng)能總分為≥14分

 

三、老年人能力等級(jí)

生活自理能力、精神認(rèn)知能力、感知覺(jué)與溝通能力、社會(huì)適應(yīng)能力這4個(gè)一級(jí)指標(biāo)的分級(jí)，將老年人能力劃分為0（能力完好）、1（輕度失能）、2（中度失能）、3（重度失能）4個(gè)等級(jí)。

表5老年人能力等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

 

能力等級(jí)	等級(jí)名稱(chēng)	等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)
0	能力完好	日常生活活動(dòng)、精神認(rèn)知、感知覺(jué)與溝通分級(jí)均為0，社會(huì)適應(yīng)的分級(jí)為0或1。
1	輕度失能	日常生活活動(dòng)分級(jí)為1，精神認(rèn)知、感知覺(jué)與溝通、社會(huì)適應(yīng)中至少有一項(xiàng)的分級(jí)為1。
2	中度失能	日常生活活動(dòng)的分級(jí)為2，且精神認(rèn)知、感知覺(jué)與溝通、社會(huì)適應(yīng)中至少有一項(xiàng)的分級(jí)為2
3	重度失能	日常生活活動(dòng)的分級(jí)為3；   或日常生活活動(dòng)、精神認(rèn)知、感知覺(jué)與溝通、社會(huì)適應(yīng)4個(gè)方面的分級(jí)均為2； 或日常生活活動(dòng)的分級(jí)為2，且精神認(rèn)知、感知覺(jué)與溝通、社會(huì)適應(yīng)中至少有一項(xiàng)的分級(jí)為3。

 

老年人能力等級(jí)評(píng)估表一

生

活

自

理

能

力

進(jìn)食：指用餐具將食物由容器送到口中，包括用筷子、勺或叉取食物、咀嚼、吞咽等過(guò)程

___分

□10分，可獨(dú)立進(jìn)食（在合理的時(shí)間內(nèi)獨(dú)立進(jìn)食準(zhǔn)備好的食物）

□5分，需部分幫助（前述某個(gè)步驟需要一定幫助）

□0分，需極大幫助或完全依賴(lài)他人，或需留置胃管

洗澡

___分

□5分，準(zhǔn)備好洗澡水后，可自己獨(dú)立完成洗澡過(guò)程

□0分，在洗澡過(guò)程中需他人幫助

修飾：包括洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等

___分

□5分，可自己獨(dú)立完成

□0分，需他人幫助

穿衣：包括穿/脫衣服、系扣子、拉拉鏈、穿/脫鞋襪、系鞋帶

___分

□10分，可獨(dú)立完成

□5分，需部分幫助（能自己穿脫，但需他人幫助整理衣物、系扣/鞋帶、拉拉鏈）

□0分，需極大幫助或完全依賴(lài)他人

大便控制

___分

□10分，可控制大便

□5分，偶爾失控（每周<1次）

□0分，完全失控

小便控制

___分

□10分，可控制小便

□5分，偶爾失控（每天<1次，但每周>1次）

□0分，完全失控，或留置導(dǎo)尿管

如廁：包括去廁所處、解開(kāi)衣褲、擦凈、整理衣褲、沖水等

___分

□10分，可獨(dú)立完成

□5分，需部分幫助（需他人攙扶去廁所、需他人幫忙沖水或整理衣褲等）

□0分，需極大幫助或完全依賴(lài)他人

床椅轉(zhuǎn)移

___分

□15分，可獨(dú)立完成

□10分，需部分幫助（需他人攙扶或使用拐杖）

□5分，需極大幫助（較大程度上依賴(lài)他人攙扶和幫助）

□0分，完全依賴(lài)他人

平地行走

___分

□15分，可獨(dú)立在平地上行走45m

□10分，需部分幫助（需他人攙扶，或使用拐杖、助行器等輔助用具）

□5分，需極大幫助（較大程度上依賴(lài)他人攙扶，或坐在輪椅上自行移動(dòng)）

□0分，完全依賴(lài)他人

上下樓梯

___分

□10分，可獨(dú)立上下樓梯（10~15個(gè)臺(tái)階）

□5分，需部分幫助（需扶樓梯、他人攙扶，或使用拐杖等）

□0分，需極大幫助或完全依賴(lài)他人

生活自理能力

總分

___分

分級(jí)：□0（能力完好）：總分100分

□1（輕度受損）：總分61-99分

□2（中度受損）：總分41-60分

□3（重度受損）：總分≤40分

老年人能力等級(jí)評(píng)估表二

精

神

認(rèn)

知

能

力

認(rèn)知功能

測(cè)驗(yàn)

“我說(shuō)三樣?xùn)|西，請(qǐng)重復(fù)一遍，并記住，一會(huì)兒還會(huì)問(wèn)您”：蘋(píng)果、手表、國(guó)旗

(1)畫(huà)鐘測(cè)驗(yàn)：“請(qǐng)?jiān)谶@兒畫(huà)一個(gè)圓形時(shí)鐘，在時(shí)鐘上標(biāo)出10點(diǎn)45分”

(2)回憶詞語(yǔ)：“現(xiàn)在請(qǐng)您告訴我，剛才我要您記住的三樣?xùn)|西是什么？”

答：_______、________、_________（不必按順序）

評(píng)分

__分

□0分，畫(huà)鐘正確（畫(huà)出一個(gè)閉鎖圓，指針位置準(zhǔn)確），且能回憶出2-3個(gè)詞

□1分，畫(huà)鐘錯(cuò)誤（畫(huà)的圓不閉鎖，或指針位置不準(zhǔn)確），或只回憶出0-1個(gè)詞

□2分，確診為認(rèn)知障礙，如老年癡呆

攻擊行為

__分

□0分，無(wú)身體攻擊行為和語(yǔ)言攻擊行為

□1分，每月有幾次身體攻擊行為，或每周有幾次語(yǔ)言攻擊行為

□2分，每周有幾次身體攻擊行為，或每日有語(yǔ)言攻擊行為

抑郁情緒

__分

□0分，無(wú)

□1分，情緒低落、不愛(ài)說(shuō)話(huà)、不愛(ài)梳洗、不愛(ài)活動(dòng)

□2分，有自殺念頭或自殺行為

精神認(rèn)知

總分

__分

分級(jí)：□0（能力完好）：總分為0分

□1（輕度受損）：總分為1分

□2（中度受損）：總分2-3分

□3（重度受損）：總分4-6分

老年人能力等級(jí)評(píng)估表三

感知覺(jué)與溝通能力

精神意識(shí)水平

__分

□0分，神志清醒，對(duì)周?chē)h(huán)境警覺(jué)

□1分，嗜睡，表現(xiàn)為睡眠狀態(tài)過(guò)度延長(zhǎng)。當(dāng)呼喚或推動(dòng)患者的肢體時(shí)可喚醒，并能進(jìn)行正確的交談或執(zhí)行指令，停止刺激后又繼續(xù)入睡

□2分，昏睡，一般的外界刺激不能使其覺(jué)醒，給予較強(qiáng)烈的刺激時(shí)可有短時(shí)的意識(shí)清醒，醒后可簡(jiǎn)短回答提問(wèn)，當(dāng)刺激減弱后又很快進(jìn)入睡眠狀態(tài)

□3分，昏迷，處于淺昏迷時(shí)對(duì)疼痛刺激有回避和痛苦表情；處于深昏迷時(shí)對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)，全身肌肉松弛，眼球固定，瞳孔散大

視力：若平日帶老花鏡或近視鏡，應(yīng)在佩戴眼鏡的情況下評(píng)估

__分

□0分，能看清書(shū)報(bào)上的標(biāo)準(zhǔn)字體

□1分，能看清楚大字體，但看不清書(shū)報(bào)上的標(biāo)準(zhǔn)字體

□2分，視力有限，看不清報(bào)紙大標(biāo)題，但能辨認(rèn)物體

□3分，辨認(rèn)物體有困難，但眼睛能跟隨物體移動(dòng)，只能看到光、顏色和形狀

□4分，沒(méi)有視力，眼睛不能跟隨物體移動(dòng)

聽(tīng)力：若平時(shí)佩戴助聽(tīng)器，應(yīng)在佩戴助聽(tīng)器的情況下評(píng)估

__分

□0分，可正常交談，能聽(tīng)到電視、電話(huà)、門(mén)鈴的聲音

□1分，在輕聲說(shuō)話(huà)或說(shuō)話(huà)距離超過(guò)2米時(shí)聽(tīng)不清

□2分，正常交流有些困難，需在安靜的環(huán)靜或大聲說(shuō)話(huà)才能聽(tīng)到

□3分，講話(huà)者大聲說(shuō)話(huà)或說(shuō)話(huà)很慢，才能部分聽(tīng)見(jiàn)

□4分，完全聽(tīng)不見(jiàn)

溝通交流（包括非語(yǔ)言溝通）

__分

□0分，無(wú)困難，能與他人正常溝通和交流

□1分，能夠溝通，但需要增加時(shí)間或給予幫助

□2分，溝通有困難，需頻繁重復(fù)或簡(jiǎn)化口頭表達(dá)

□3分，不能表達(dá)需要

分級(jí)：□0（能力完好）：意識(shí)為清醒，且視力和聽(tīng)力評(píng)定為0或1，溝通評(píng)定為0

□1（輕度受損）：意識(shí)為清醒，但視力或聽(tīng)力中至少一項(xiàng)評(píng)定為2，或溝通評(píng)定為1

□2（中度受損）：意識(shí)為嗜睡；意識(shí)為清醒，但視力或聽(tīng)力中至少一項(xiàng)評(píng)定為3，或溝通評(píng)定為2

□3（重度受損）：意識(shí)為昏睡或昏迷；

意識(shí)為清醒，但視力或聽(tīng)力中至少一項(xiàng)評(píng)定為4，或溝通評(píng)定為3

老年人能力等級(jí)評(píng)估表四

社

會(huì)

適

應(yīng)

能

力

生活能力

__分

□0分，除個(gè)人生活自理外（如飲食、洗漱、穿戴、二便），還能料理家務(wù)（如做飯、洗衣）或當(dāng)家管理事務(wù)

□1分，除個(gè)人生活自理外，能做家務(wù)，但欠好，家庭事務(wù)安排欠條理

□2分，個(gè)人生活能自理；只有在他人幫助下才能做些家務(wù)，但質(zhì)量不好

□3分，個(gè)人基本生活事務(wù)能自理（如飲食、二便），在督促下可洗漱

□4分，個(gè)人基本生活事務(wù)（如飲食、二便）需要部分幫助或完全幫助

工作能力

__分

□0分，原來(lái)熟練的腦力工作或體力技巧性工作可照常進(jìn)行

□1分，原來(lái)熟練的腦力工作或體力技巧性工作能力有所下降

□2分，原來(lái)熟練的腦力工作或體力技巧性工作明顯不如以往，部分遺忘

□3分，對(duì)熟練工作只有一些片段保留，技能全部遺忘

□4分，對(duì)以往的知識(shí)或技能全部磨滅

時(shí)間/空間定向

__分

□0分，時(shí)間觀(guān)念（年、月、日、時(shí)）清楚；可單獨(dú)出遠(yuǎn)門(mén)，能很快掌握新環(huán)境的方位

□1分，時(shí)間觀(guān)念有些下降，年、月、日清楚，但有時(shí)相差幾天；可單獨(dú)來(lái)往于近街，知道現(xiàn)住地的名稱(chēng)和方位，但不知回家路線(xiàn)

□2分，時(shí)間觀(guān)念較差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年；只能單獨(dú)在家附近行動(dòng)，對(duì)現(xiàn)住地只知名稱(chēng)，不知道方位

□3分，時(shí)間觀(guān)念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午；只能在左鄰右舍間串門(mén)，對(duì)現(xiàn)住地不知名稱(chēng)和方位

□4分，無(wú)時(shí)間觀(guān)念；不能單獨(dú)外出

人物定向

__分

□0分，知道周?chē)藗兊年P(guān)系，知道祖孫、叔伯、姑姨、侄子侄女等稱(chēng)謂的意義；可分辨陌生人的大致年齡和身份，可用適當(dāng)稱(chēng)呼

□1分，只知家中親密近親的關(guān)系，不會(huì)分辨陌生人的大致年齡，不能稱(chēng)呼陌生人

□2分，只能稱(chēng)呼家中人，或只能照樣稱(chēng)呼，不知其關(guān)系，不辨輩分

□3分，只認(rèn)識(shí)常同住的親人，可稱(chēng)呼子女或?qū)O子女，可辨熟人和生人

□4分，只認(rèn)識(shí)保護(hù)人，不辨熟人和生人

社會(huì)交往能力

__分

□0分，參與社會(huì)，在社會(huì)環(huán)境有一定的適應(yīng)能力，待人接物恰當(dāng)

□1分，能適應(yīng)單純環(huán)境，主動(dòng)接觸人，初見(jiàn)面時(shí)難讓人發(fā)現(xiàn)智力問(wèn)題，不能理解隱喻語(yǔ)

□2分，脫離社會(huì)，可被動(dòng)接觸，不會(huì)主動(dòng)待人，談話(huà)中很多不適詞句，容易上當(dāng)受騙

□3分，勉強(qiáng)可與人交往，談吐內(nèi)容不清楚，表情不恰當(dāng)

□4分，難以與人接觸

社會(huì)適應(yīng)

總分

__分

分級(jí)：□0（能力完好）：總分0-2分

□1（輕度受損）：總分3-7分

□2（中度受損）：總分8-13分

□3（重度受損）：總分≥14分

重大疾病登記表

 

重大疾病	1.醫(yī)生診斷的疾病	疾病名稱(chēng)	醫(yī)生診斷	在接受治療	結(jié)束治療
2.在接受治療	1.高血壓
3.結(jié)束治療	2.老年心力衰竭
	3.冠心病
	4.心律失常
	5.慢性支氣管炎
	6.肺氣腫
	7.肺心病
	8.肺炎
	9.腦血管意外
	10帕金森氏癥
	11.老年癡呆癥
	12.憂(yōu)郁癥
	13.糖尿病
	14.痛風(fēng)
	15.骨質(zhì)疏松
	16.肢體骨折
	17.肩周炎
	18.頸椎病
	19.類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
	20.肝膽疾病
	21.白內(nèi)障
	22.青光眼
	23.視網(wǎng)膜血管性疾病
	24.糖尿病視網(wǎng)膜病變
	25.失聰
	26.腎臟疾病
	27.腫瘤

 

重大疾病對(duì)老年人能力影響程度的判定，由評(píng)估員根據(jù)相關(guān)醫(yī)治文書(shū)，依照醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)作出相應(yīng)判定，并在評(píng)估結(jié)果中給出能力等級(jí)的合適建議。