鶴壁市工傷保險醫(yī)療服務(wù)管理暫行辦法

文章來源：鶴壁市人力資源和社會保障局發(fā)布日期：2015-08-17 10:20:51

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　　為保障工傷職工合法權(quán)益，規(guī)范工傷保險醫(yī)療服務(wù)管理，合理使用工傷保險基金，根據(jù)《工傷保險條例》和有關(guān)政策規(guī)定，制定本暫行辦法。

　　第一條工傷保險醫(yī)療實行定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理。經(jīng)社會保險行政部門確認(rèn)資格并與工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂工傷保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)，作為工傷保險定點醫(yī)療機構(gòu) (以下簡稱定點醫(yī)療機構(gòu))。定點醫(yī)療機構(gòu)要認(rèn)真履行協(xié)議規(guī)定的義務(wù)，本著“因傷施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費”的原則，向工傷職工提供及時、便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

　　第二條職工發(fā)生工傷后，應(yīng)選擇到當(dāng)?shù)毓ｋU定點醫(yī)療機構(gòu)救治，因傷情緊急也可就近選擇醫(yī)療機構(gòu)救治，待傷情穩(wěn)定后，應(yīng)及時轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機構(gòu)治療。同時應(yīng)在職工發(fā)生工傷48小時內(nèi)向社會保險行政部門和工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)報告。如職工工傷涉及第三人責(zé)任，還應(yīng)在第一時間向當(dāng)?shù)毓膊块T報案處理。

　　第三條受傷職工到定點醫(yī)療機構(gòu)救治，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)核實受傷職工身份證件，并主動詢問用人單位參加工傷保險情況。用人單位應(yīng)向醫(yī)療機構(gòu)出具該職工身份證件和參加工傷保險的證明。用人單位因故不能出具職工身份證件和參保證明的，應(yīng)向首診醫(yī)師和醫(yī)療機構(gòu)工傷保險管理科室說明情況，并在三日內(nèi)補交職工身份證件和參保證明。依法繳納工傷保險費單位的受傷職工在認(rèn)定工傷前發(fā)生的醫(yī)療費用，暫由所在單位墊付，在認(rèn)定工傷后仍需在定點醫(yī)療機構(gòu)治療的，用人單位應(yīng)及時持該職工的《認(rèn)定工傷決定書》到工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)進(jìn)行登記，登記后由工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)通知定點醫(yī)療機構(gòu)實行記賬管理。

　　第四條工傷保險醫(yī)療應(yīng)當(dāng)按照工傷保險藥品目錄、工傷保險診療項目目錄、工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)(以下簡稱三個目錄)執(zhí)行。在工傷保險診療項目目錄、工傷保險住院服務(wù) 標(biāo)準(zhǔn)未出臺前參照城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險規(guī)定執(zhí)行。符合三個目錄的費用由工傷保險基金支付。定點醫(yī)療機構(gòu)診療醫(yī)師提供三個目錄外醫(yī)療服務(wù)時，應(yīng)事先告知用人單位、工傷職工或其親屬商定明確自費部分支付方，并征得支付方同意并簽字(急、危及重癥病人搶救期間除外，但搶救過后應(yīng)當(dāng)及時補辦手續(xù))。

　　第五條定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)保證工傷保險藥品目錄內(nèi)藥品的供應(yīng)，因醫(yī)療機構(gòu)備藥不足需外購的，原則上由就診醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)采購。工傷職工門(急)診開藥量或出院帶藥量，應(yīng)執(zhí)行處方管理規(guī)定，一般門診治療不超過7天用量，慢性傷病長期門診治療不超過30天用量，出院帶藥不超過15天用量，嚴(yán)禁帶檢查項目和治療項目出院。

　　第六條定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強對大型儀器檢查和特殊治療項目的管理，嚴(yán)格掌握診療指征。工傷職工因傷情需做價格昂貴的大型儀器檢查、特殊治療或外轉(zhuǎn)診檢查治療時，應(yīng)向工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)進(jìn)行登記，因搶救等特殊情況確需做特殊檢查、治療或外轉(zhuǎn)診檢查治療的，可先行檢查、治療或外轉(zhuǎn)診檢查治療，三日內(nèi)補辦登記手續(xù)。

　　第七條工傷職工住院床位費用，按物價部門核定的普通病房標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。工傷職工自行選擇住非普通病房的，工傷保險基金按普通病房標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算床位費用。因傷情需住監(jiān)護(hù)病房的，其床位費用按物價部門核定的監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，待職工傷情緩解后，應(yīng)及時調(diào)整病房。

　　第八條工傷職工出院標(biāo)準(zhǔn)由臨床醫(yī)生掌握，通常情況是工傷職工達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn);一段時間內(nèi)(3-5天)傷病情穩(wěn)定，無針對性治療;完成治療周期或療程已滿等。嚴(yán)禁長期住院觀察、掛床康復(fù)治療或留院等待下一個周期的治療;工傷職工除外轉(zhuǎn)診檢查治療外，以其它原因離開醫(yī)療機構(gòu)，視為達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)及時辦理出院，否則，按掛床住院處理。

　　第九條受傷職工認(rèn)定工傷后需再次及二次以上治療(康復(fù))的、工傷職工舊傷復(fù)發(fā)需要治療的，應(yīng)由定點醫(yī)療機構(gòu)提出意見，經(jīng)工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)同意后，到定點醫(yī)療機構(gòu)治療。依法繳納工傷保險費單位的受傷職工認(rèn)定工傷后的再次及二次以上治療(康復(fù))、舊傷復(fù)發(fā)治療，由工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)通知定點醫(yī)療機構(gòu)實行記賬管理。

　　第十條工傷職工因傷情轉(zhuǎn)往異地就醫(yī)的，須經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)提出轉(zhuǎn)診意見，并報工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)同意。

　　第十一條工傷職工配置輔助器具的，持市勞動能力鑒定委員會出具的輔助器具配置確認(rèn)結(jié)論，到工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)后，前往與我市工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的配置機構(gòu)安裝配置。

　　第十二條工傷職工因傷情需置換人工器官、體內(nèi)置放或治療中使用價格昂貴的一次性醫(yī)用材料的，應(yīng)向工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)進(jìn)行登記，使用進(jìn)口產(chǎn)品所發(fā)生的費用按國內(nèi)同類產(chǎn)品價格結(jié)算。

　　第十三條職工因工外出期間發(fā)生工傷事故，經(jīng)事故發(fā)生地醫(yī)療機構(gòu)搶救脫離危險期且傷情基本穩(wěn)定的，應(yīng)轉(zhuǎn)回本地定點醫(yī)療機構(gòu)治療。職工在異地工作期間發(fā)生工傷的，應(yīng)優(yōu)先選擇當(dāng)?shù)毓ｋU定點醫(yī)療機構(gòu)治療，同時向本地工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)報告。

　　第十四條工傷職工長期異地居住的，需在居住地自行選擇一家工傷或醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)作為本人醫(yī)治工傷的醫(yī)療機構(gòu)，填寫《工傷職工長期異地居住就醫(yī)備案表》后，到工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)登記備案。

　　第十五條工傷保險醫(yī)療實行費用清單和月報表制度。定點醫(yī)療機構(gòu)對工傷職工發(fā)生的醫(yī)療費用要填制一日清單和總清單(加蓋印章)，作為結(jié)算費用的原始憑據(jù)。定點醫(yī)療機構(gòu) 每月應(yīng)按時將工傷職工出入院及所發(fā)生的醫(yī)療費用情況報工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)。微機聯(lián)網(wǎng)后，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按信息管理要求實時向工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)傳送信息數(shù)據(jù)，每日發(fā)生的醫(yī)療費用，應(yīng)在當(dāng)日錄入計算機系統(tǒng)，不得在出院時一次性錄入。

　　第十六條工傷職工在本地定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療期間的伙食補助費、外轉(zhuǎn)診所發(fā)生的檢查治療費、交通、食宿費，與在定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療所發(fā)生的費用一并納入記賬管理。

　　第十七條工傷職工在進(jìn)行工傷治療、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、異地就醫(yī)、輔助器具配置時，工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)就相關(guān)政策、手續(xù)辦理等注意事項盡到告知義務(wù)。

　　第十八條工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)記賬管理的費用，應(yīng)按規(guī)定和協(xié)議約定核定后定期撥付給定點醫(yī)療機構(gòu);對受傷職工認(rèn)定工傷前、用人單位欠繳工傷保險費期間、異地救治時參保單位或個人墊付的費用，按規(guī)定核準(zhǔn)后及時結(jié)算。

　　第十九條定點醫(yī)療機構(gòu)有下列行為之一的，所發(fā)生費用工傷保險基金不予支付：

　　(一)擅自提高收費標(biāo)準(zhǔn)、增加收費項目所收取的費用;

　　(二)冒名或掛床住院、不按住院標(biāo)準(zhǔn)收治病人所發(fā)生的費用;

　　(三)不符合三個目錄規(guī)定的用藥、檢查、治療費用，以及醫(yī)囑、報告單內(nèi)容與費用清單不符的費用;

　　(四)治療非工傷引發(fā)的疾病所發(fā)生的費用;

　　(五)因醫(yī)療事故所發(fā)生的費用;

　　(六)不按結(jié)算要求和信息管理規(guī)定傳報的費用;

　　(七)違反工傷保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議條款發(fā)生的費用。

　　(八)其他違反工傷保險相關(guān)規(guī)定發(fā)生的費用。

　　第二十條參保單位或個人有下列行為之一的，所發(fā)生費用工傷保險基金不予支付：

　　(一)冒名或掛床住院、治療非工傷引發(fā)的疾病所發(fā)生的費用;

　　(二)不符合三個目錄規(guī)定的用藥、檢查、治療費用，以及醫(yī)囑、報告單內(nèi)容與費用清單不符的費用;