市人民政府關(guān)于印發(fā)黃石市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法的通知

黃石政規(guī)〔2013〕1號

大冶市、陽新縣、各區(qū)人民政府，市政府各部門：

《黃石市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》已經(jīng)市政府常務(wù)會議討論通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

黃石市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法

第一章總則

第一條為進(jìn)一步完善我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，規(guī)范我市醫(yī)療保險(xiǎn)管理，提升醫(yī)療保障服務(wù)水平，根據(jù)《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》、《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）和國家、省、市關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本試行辦法。

第二條建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度遵循的原則：

（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平與本市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的原則；

（二）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”和強(qiáng)化監(jiān)督管理，加強(qiáng)基金風(fēng)險(xiǎn)防控的原則；

（三）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶相結(jié)合的原則；

（四）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級統(tǒng)籌和屬地管理的原則。

第三條城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保范圍：

（一）黃石市行政區(qū)域內(nèi)的機(jī)關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、有雇工的個(gè)體工商戶（以下簡稱用人單位）及其職工、退休人員，應(yīng)當(dāng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；

（二）黃石市行政區(qū)域內(nèi)的自愿參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員及其他靈活就業(yè)人員（以下簡稱靈活就業(yè)人員），可以參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；

（三）在黃石市市、縣（市）失業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金的失業(yè)人員，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第四條黃石市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級統(tǒng)籌，統(tǒng)一政策、統(tǒng)一服務(wù)管理標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一基金預(yù)決算、統(tǒng)一信息系統(tǒng)，建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)劑金制度。

第二章醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)及職責(zé)

第五條黃石市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革工作。領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在市人力資源和社會保障局。

第六條市人力資源和社會保障行政主管部門（以下簡稱市人力社保部門）負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。其主要職責(zé)是：

（一）貫徹執(zhí)行國家有關(guān)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的法律、法規(guī)和政策、規(guī)定，制定本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的具體規(guī)定和制度；

（二）編制城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展規(guī)劃，會同財(cái)政部

門負(fù)責(zé)審定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算、決算和監(jiān)督管理工作。

（三）對醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)施監(jiān)督和管理；

（四）對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店進(jìn)行定點(diǎn)資格認(rèn)定；

（五）負(fù)責(zé)監(jiān)督、檢查醫(yī)療保險(xiǎn)政策、規(guī)定的執(zhí)行，會同有關(guān)部門對參保單位、參保人員、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店及其工作人員執(zhí)行政策的情況進(jìn)行監(jiān)督和依法查處；

第七條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的主要職責(zé)是：

（一）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的參保核定、管理和支付；

（二）編制醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)決算，執(zhí)行財(cái)務(wù)會計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度；

（三）負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的簽訂，依照協(xié)議對其實(shí)施監(jiān)督和管理；

（四）負(fù)責(zé)對參保單位、參保人員執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策的行為實(shí)施監(jiān)督；

第八條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員、事業(yè)經(jīng)費(fèi)和開展業(yè)務(wù)所必須的專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，納入同級財(cái)政全額預(yù)算。

第九條發(fā)展和改革、財(cái)政、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)管、審計(jì)、物價(jià)、稅務(wù)等部門和工會組織應(yīng)當(dāng)在各自職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)有關(guān)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

第三章基金的籌集

第十條職工參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由用人單位和參保人員共同繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。用人單位和參保人員按下列規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)：

（一）在職職工的繳費(fèi)基數(shù)為本人上年度月平均工資，本人上年度月平均工資超過全市上年度在崗職工月平均工資300%的，超過部分不計(jì)入繳費(fèi)基數(shù)；低于全市上年度在崗職工月平均工資60%的，以全市上年度在崗職工月平均工資的60%為繳費(fèi)基數(shù)。無法確定工資總額的，以全市上年度在崗職工月平均工資為繳費(fèi)基數(shù)。

用人單位退休人員的繳費(fèi)基數(shù)按本單位在職職工平均繳費(fèi)基數(shù)確定。

在職職工個(gè)人應(yīng)當(dāng)按本人繳費(fèi)基數(shù)2%的比例繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由用人單位按月從其工資中代扣代繳。退休人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

（二）用人單位的繳費(fèi)基數(shù)為本單位在職職工和退休人員繳費(fèi)基數(shù)之和。用人單位應(yīng)當(dāng)按本單位繳費(fèi)基數(shù)8%的比例繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

（三）靈活就業(yè)人員、以靈活就業(yè)人員身份退休人員的繳費(fèi)基數(shù)，為全市上年度在崗職工月平均工資的70%。靈活就業(yè)人員、以靈活就業(yè)人員身份退休人員按本人繳費(fèi)基數(shù)8%的比例，按季、半年或年度繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

（四）領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由失業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記、繳費(fèi)手續(xù)，以全市上年度在崗職工月平均工資的70%作為繳費(fèi)基數(shù)，按10%的比例繳費(fèi)，所需費(fèi)用從失業(yè)保險(xiǎn)基金中列支，個(gè)人不繳費(fèi)。

第十一條參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的退休人員，達(dá)到法定退休年齡時(shí)累計(jì)繳費(fèi)男滿30年、女滿25年，且實(shí)際繳費(fèi)年限滿13年的，用人單位和個(gè)人都不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

累計(jì)繳費(fèi)年限由視同繳費(fèi)年限和實(shí)際繳費(fèi)年限組成。

視同繳費(fèi)年限指1999年12月31日以前參加工作的人員，其符合國家工齡認(rèn)定政策的工作年限。退役、復(fù)員、轉(zhuǎn)業(yè)軍人的軍齡等按國家政策規(guī)定，作為視同繳費(fèi)年限。

實(shí)際繳費(fèi)年限指參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并繳納了基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的年限。統(tǒng)籌地區(qū)外轉(zhuǎn)入的人員，其在原統(tǒng)籌地區(qū)的實(shí)際繳費(fèi)年限連續(xù)計(jì)算，重復(fù)繳費(fèi)期間的年限不重復(fù)計(jì)算。

第十二條參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的退休人員，達(dá)到法定退休年齡時(shí)累計(jì)繳費(fèi)未達(dá)到最低繳費(fèi)年限的，可選擇按月繳費(fèi)或一次性繳費(fèi)。所需費(fèi)用，用人單位退休人員由用人單位繳納，退休人員個(gè)人不繳費(fèi)；以靈活就業(yè)人員身份退休的，由個(gè)人承擔(dān)。

選擇一次性繳費(fèi)的，以全市上年度在崗職工月平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，按8%的費(fèi)率，一次性繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)至最低繳費(fèi)年限。

第十三條用人單位必須按月足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并每年7月定期向職工公布基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納情況，自覺接受職工監(jiān)督。

第十四條企業(yè)因停產(chǎn)或?yàn)l臨破產(chǎn)等原因按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)確有困難的，可以向市人力社保行政部門申請，經(jīng)批準(zhǔn)并與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂緩繳合同后方可緩繳，緩繳期最長不得超過三個(gè)月。

第十五條參保單位合并、兼并、改制、分立、轉(zhuǎn)讓，必須先清償欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。企業(yè)依法宣告破產(chǎn)，應(yīng)優(yōu)先清償所欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并一次性繳納退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十六條基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的列支渠道：行政單位列“經(jīng)常性支出”的“社會保障費(fèi)”支出；事業(yè)單位列“事業(yè)支出”的“社會保障費(fèi)”支出（專職從事經(jīng)營活動的職工繳費(fèi)列“經(jīng)營支出”）；企業(yè)在職職工列“應(yīng)付福利費(fèi)”支出，企業(yè)退休（職）人員列“勞動保險(xiǎn)費(fèi)”支出。

第十七條城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的資金來源：

（一）用人單位和個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

（二）基金的利息收入和增值收入；

（三）按規(guī)定收取的滯納金；

（四）財(cái)政補(bǔ)貼；

（五）法律、法規(guī)規(guī)定的其他收入。

第四章基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金配置和管理

第十八條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金構(gòu)成。

個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金實(shí)行分開核算管理、互不擠占的方式運(yùn)行。

第十九條個(gè)人賬戶按以下辦法配置：

（一）用人單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工、退休但未達(dá)到最低繳費(fèi)年限的人員，以及領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員，個(gè)人賬戶分兩檔記入：45周歲以下的按本人繳費(fèi)基數(shù)3.2%的比例記入；45周歲及以上的按本人繳費(fèi)基數(shù)3.7%的比例記入。

（二）參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員，個(gè)人賬戶分三檔記入：45周歲以下的按本人繳費(fèi)基數(shù)1.2%的比例記入；45周歲及以上的按本人繳費(fèi)基數(shù)1.7%的比例記入；以靈活就業(yè)人員身份退休但未達(dá)到最低繳費(fèi)年限的人員，個(gè)人賬戶按本人繳費(fèi)基數(shù)3.7%的比例記入。

（三）參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的達(dá)到最低繳費(fèi)年限的退休人員、一次性繳納了基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的退休人員，個(gè)人賬戶按本人養(yǎng)老金4.2%的比例記入。本人養(yǎng)老金高于全市上年度在崗職工月平均工資300%的，以全市上年度在崗職工月平均工資的300%為配賬基數(shù)，低于全市上年度在崗職工月平均工資60%的，以全市上年度在崗職工月平均工資的60%為配賬基數(shù)。

本通知實(shí)施前已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，按本辦法配置個(gè)人賬戶后，低于本辦法實(shí)施前配賬額的，按本辦法實(shí)施前的配賬額配賬。

第二十條參保人員個(gè)人賬戶的本金和利息為職工個(gè)人所有，只能用于基本醫(yī)療支出，不得提取現(xiàn)金，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。參保人員工作調(diào)動時(shí)，其個(gè)人賬戶余額可隨同轉(zhuǎn)移。

第二十一條醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按上述規(guī)定配置個(gè)人賬戶后，剩余部分全部記入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。統(tǒng)籌基金在銀行的存款利息，記入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。

第二十二條用人單位欠繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)期間，職工個(gè)人賬戶暫停劃入。用人單位補(bǔ)繳后，按規(guī)定劃入。

第二十三條建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度，市本級和各縣（市）基本醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金按當(dāng)年征繳收入預(yù)算數(shù)的3%提取，調(diào)劑金累計(jì)結(jié)余達(dá)到當(dāng)年收入預(yù)算數(shù)的20%后暫停提取。

風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金實(shí)行市、縣（市）兩級調(diào)劑，專項(xiàng)用于彌補(bǔ)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的缺口。風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金當(dāng)年的結(jié)余結(jié)轉(zhuǎn)下年繼續(xù)使用。風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金不足時(shí)，由同級財(cái)政予以補(bǔ)貼。

第二十四條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的計(jì)息辦法：當(dāng)年籌集的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按活期存款利率計(jì)息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息；歷年結(jié)存資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計(jì)息，并不低于該檔次利率水平。

第二十五條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行財(cái)政專戶管理，專戶儲存，?？顚Ｓ?，不得擠占挪用，也不能用于平衡財(cái)政預(yù)算。

第二十六條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金通過預(yù)算實(shí)現(xiàn)收支平衡。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算草案由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制，經(jīng)市財(cái)政、人力社保部門審核匯總后聯(lián)合報(bào)市政府審批。

市人民政府要定期向本級人大常委會報(bào)告全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、管理情況。

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算和規(guī)定的程序執(zhí)行，并定期向人力社保、財(cái)政部門報(bào)告。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算不得隨意調(diào)整。在執(zhí)行中因特殊情況需要增加支出或減少收入，應(yīng)當(dāng)編制基金預(yù)算調(diào)整方案?；痤A(yù)算調(diào)整由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出調(diào)整方案，經(jīng)市財(cái)政、人力社保部門審核匯總后聯(lián)合報(bào)市政府審批。

第二十七條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按有關(guān)規(guī)定編制年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金決算草案，經(jīng)市財(cái)政、人力社保部門審核匯總后，聯(lián)合報(bào)市政府審批。

第五章基本醫(yī)療待遇

第二十八條個(gè)人賬戶資金用于支付在定點(diǎn)零售藥店、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診、購藥費(fèi)用，以及個(gè)人自付（費(fèi)）部分的醫(yī)療費(fèi)用。統(tǒng)籌基金用于支付住院、門診特殊慢性病和普通門診統(tǒng)籌的醫(yī)療費(fèi)用。

第二十九條參保人員發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，且在起付線以上、最高支付限額以下的住院醫(yī)療費(fèi)用，納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍。

（一）起付線。我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金在一個(gè)年度內(nèi)首次住院起付線分別為三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元、三級中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元、一級及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元；一個(gè)年度內(nèi)再次住院降低100元。異地就醫(yī)或轉(zhuǎn)市外住院起付線為1000元。

（二）最高支付限額。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金在一個(gè)年度內(nèi)最高支付限額，按不低于全市上年度在崗職工平均工資6倍的標(biāo)準(zhǔn)逐年調(diào)整。

（三）“二個(gè)目錄”管理。參保人員醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷嚴(yán)格按《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄》（以下簡稱“二個(gè)目錄”）執(zhí)行。超出“二個(gè)目錄”限價(jià)和范圍的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。

（四）統(tǒng)籌基金支付辦法。參保人員發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以內(nèi)的住院費(fèi)用，按下列比例計(jì)算，并扣減起付線費(fèi)用后，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付：

一級及以下

醫(yī)療機(jī)構(gòu)（%)二級醫(yī)療

機(jī)構(gòu)（%）三級醫(yī)療

機(jī)構(gòu)（%）轉(zhuǎn)外醫(yī)療

機(jī)構(gòu)（%）異地就醫(yī)定點(diǎn)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)（%）甲類乙類甲類乙類甲類乙類甲類乙類甲類乙類未退休94859280907580657565退休96859480927582657765備注：甲類、乙類分指“二個(gè)目錄”中的甲類、乙類藥品、設(shè)施、項(xiàng)目（五）個(gè)人自付費(fèi)用二次補(bǔ)償。參保人員在一個(gè)年度內(nèi)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的個(gè)人自付費(fèi)用超過20000元的部分，參加了大額醫(yī)療保險(xiǎn)的，由大額醫(yī)療保險(xiǎn)按規(guī)定進(jìn)行支付。

第三十條異地安置、長期異地居住及工作的參保人員，可選擇1—2家當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，作為本人異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參保人員在外出期間患急性病需緊急救治的，可就近就醫(yī)。住院治療的，須自住院之日起三個(gè)工作日內(nèi)，向統(tǒng)籌地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)登記。未在選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診或住院后未按規(guī)定進(jìn)行住院登記的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。

第三十一條建立門診特殊慢性病醫(yī)療補(bǔ)助制度。在基金保障能力范圍內(nèi)，合理確定門診特殊慢性病醫(yī)療補(bǔ)助病種、病情標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例和年度最高支付限額，原則上城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付比例不低于70%。在一個(gè)年度內(nèi)，門診特殊慢性病醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)與住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷合并計(jì)算，執(zhí)行統(tǒng)籌基金最高支付限額。參保病人享受門診慢性病病種數(shù)不超過三種。慢性病病種支付限額當(dāng)月未使用完的，不累計(jì)轉(zhuǎn)存，也不計(jì)入個(gè)人賬戶。

第三十二條探索建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌制度，具體辦法另行制定。

第三十三條參保人員從繳費(fèi)次月起享受個(gè)人賬戶待遇。住院、門診特殊慢性病和普通門診統(tǒng)籌待遇按下列辦法執(zhí)行：

（一）單位職工首次參保，從參保的第二個(gè)月起，享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；凡未按規(guī)定及時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)或緩繳期滿后仍未繳納的參保單位，從未繳納的第二個(gè)月起中止享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；中斷參保后，按規(guī)定重新補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的，從補(bǔ)繳之月起第二個(gè)月繼續(xù)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（二）靈活就業(yè)參保人員首次參保，從繳費(fèi)的第四個(gè)月開始享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；凡未按規(guī)定及時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從未繳納的第二個(gè)月起中止享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。中斷參保后，選擇按當(dāng)年靈活就業(yè)人員繳費(fèi)基數(shù)補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的，補(bǔ)繳期限計(jì)算為實(shí)際繳費(fèi)年限，從繳費(fèi)的第四個(gè)月開始可繼續(xù)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；中斷參保后，選擇不補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的，中斷期不計(jì)算繳費(fèi)年限，從再次繳費(fèi)的第四個(gè)月開始可繼續(xù)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（三）領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員從參保的第二個(gè)月起，享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；停止領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金后未接續(xù)醫(yī)療保險(xiǎn)的，從未繳費(fèi)的第二個(gè)月起中止享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（四）統(tǒng)籌地區(qū)外轉(zhuǎn)入的人員、本市居民醫(yī)保轉(zhuǎn)入的人員，從轉(zhuǎn)入時(shí)間起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

參保人員自參保之日起至醫(yī)療保險(xiǎn)待遇生效前，及參保后中斷參保期間，其醫(yī)療費(fèi)用由用人單位或參保人員承擔(dān)。中斷參保期間或停保后，參保人員個(gè)人賬戶余額的使用不受影響。

第三十四條下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：

（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金、生育保險(xiǎn)基金中支付的；

（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（四）在境外就醫(yī)的；

（五）因酗酒過渡而發(fā)生的治療費(fèi)用；

（六）因自殺、自殘而發(fā)生的治療費(fèi)用；

（七）因違法犯罪行為致人身傷害所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

因交通事故和醫(yī)療事故所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，不列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。

醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。

第六章監(jiān)督管理

第三十五條用人單位應(yīng)當(dāng)自成立之日起30日內(nèi)憑營業(yè)執(zhí)照、登記證書或者單位印章，向當(dāng)?shù)厣鐣ｋU(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記。社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自收到申請之日起15日內(nèi)予以審核辦理，發(fā)給社會保險(xiǎn)參保登記證件。

第三十六條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門，配備專（兼）職管理人員，制定具體管理辦法，負(fù)責(zé)配合市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)政策，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系，初審參保人員醫(yī)療費(fèi)用和本院醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督管理工作。

第三十七條市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與“兩定”機(jī)構(gòu)應(yīng)簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，并報(bào)市醫(yī)改辦備案。醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議原則上一年一簽，按協(xié)議支付。

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算住院醫(yī)療費(fèi)用，采取總額預(yù)算、定額結(jié)算、單病種付費(fèi)、項(xiàng)目付費(fèi)等相結(jié)合的方式。

第三十八條參保人員憑本人醫(yī)療保險(xiǎn)證及醫(yī)療保險(xiǎn)卡自主選擇“兩定”機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥，因急診等特殊原因未辦理醫(yī)療保險(xiǎn)入院手續(xù)的在入院三天內(nèi)補(bǔ)辦。參保人員每次就診或購藥時(shí)，使用本人醫(yī)療保險(xiǎn)卡直接與“兩定”機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用或藥品費(fèi)用：屬個(gè)人自付（費(fèi)）部分，由個(gè)人直接與“兩定”醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，屬醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的部分，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與“兩定”醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須按規(guī)定收取參保人員自付（費(fèi)）費(fèi)用。

第三十九條“兩定”機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員和服務(wù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)和職業(yè)道德教育，制定和完善必要的管理制度，提供優(yōu)質(zhì)便捷的服務(wù)，保證醫(yī)療和藥品質(zhì)量，堅(jiān)持因病施治，合理用藥，合理檢查，合理治療，合理收費(fèi)，嚴(yán)格執(zhí)行“二個(gè)目錄”，并在醫(yī)療機(jī)構(gòu)顯要位置公布基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策和醫(yī)療服務(wù)規(guī)范、價(jià)格，為參保患者提供醫(yī)療費(fèi)用清單（含一日費(fèi)用清單和費(fèi)用總清單），自覺接受市人力社保行政部門及相關(guān)部門的檢查與監(jiān)督。

第四十條建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級制度，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施信用等級評定，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動參與管理，保障參保人員合理待遇。按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的類別和等級，按統(tǒng)一考核內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)和考核程序，堅(jiān)持公正、公平、公開的原則，確?？己私Y(jié)果和信用等級標(biāo)準(zhǔn)評定的客觀公正。

第四十一條“兩定”機(jī)構(gòu)必須執(zhí)行國家、省、市衛(wèi)生部門、藥品監(jiān)督管理部門制定的診療技術(shù)規(guī)范和管理規(guī)定，執(zhí)行國家、省、市物價(jià)部門制定的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和藥品價(jià)格規(guī)定。

第四十二條“兩定”機(jī)構(gòu)應(yīng)按照“金保工程”的相關(guān)要求，建設(shè)完善醫(yī)院管理信息系統(tǒng)、藥品零售信息系統(tǒng)，并同市人力社保信息管理部門聯(lián)網(wǎng)，按規(guī)定上傳相關(guān)數(shù)據(jù)。

第四十三條人力社保部門應(yīng)建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督機(jī)制，對基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、管理情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)存在問題的，應(yīng)當(dāng)提出整改建議，依法做出處理決定或者向有關(guān)行政部門提出處理建議?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金檢查結(jié)果應(yīng)當(dāng)定期向社會公布。

第四十四條財(cái)政、審計(jì)部門應(yīng)當(dāng)按照各自職責(zé)，對基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、管理情況實(shí)施監(jiān)督。

第四十五條建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督考核制度。人力社保部門會同有關(guān)部門，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議情況進(jìn)行考核。

第四十六條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度，做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金核定、管理和支付工作。

第四十七條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、管理等情況接受社會監(jiān)督。

第四十八條對檢舉、舉報(bào)侵占醫(yī)療保險(xiǎn)基金行為有功人員進(jìn)行獎勵，獎勵資金納入財(cái)政預(yù)算。

第七章法律責(zé)任

第四十九條用人單位、參保人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、有關(guān)行政機(jī)關(guān)及其工作人員違反《社會保險(xiǎn)法》第八十四條至九十四條的，按《社會保險(xiǎn)法》有關(guān)規(guī)定處理。

第八章附則

第五十條城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)根據(jù)參保人員不同醫(yī)療需求，建立以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，大額醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員醫(yī)療補(bǔ)助、離休干部醫(yī)療費(fèi)保障等相結(jié)合的多層次醫(yī)療保障體系。

在確保基金安全和有效監(jiān)管的前提下,積極探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦有關(guān)醫(yī)療保障管理服務(wù)，化解和防范統(tǒng)籌基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。相關(guān)具體辦法另行制定。

第五十一條根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)發(fā)展及基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金營運(yùn)狀況，市人力社保部門會同財(cái)政部門對基本醫(yī)療保險(xiǎn)具體政策提出調(diào)整意見，經(jīng)市政府批準(zhǔn)后實(shí)施。

本試行辦法應(yīng)用中的具體問題，由市人力社保部門負(fù)責(zé)解釋。

第五十二條本試行辦法自2013年4月1日起施行，執(zhí)行有效期至2015年12月31日止。本試行辦法生效后，《黃石市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度暫行規(guī)定》（黃政辦發(fā)〔1999〕52號）廢止。執(zhí)行期間，上級有新規(guī)定的，從其規(guī)定。

2013年1月9日