（zjbc13-2015-0024甬人社發(fā)〔2015〕132號）—醫(yī)保中心

一、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦法出臺后，為什么要制定本《處理意見》？

答：在我局出臺《寧波市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（以下簡稱《辦法》）、《寧波市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)辦法》（以下簡稱《參保繳費(fèi)辦法》）后，我們對全市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度政策、經(jīng)辦流程繼續(xù)進(jìn)行梳理研究，發(fā)現(xiàn)部分城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策需要延續(xù)到城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行，有部分對參保人員影響較大的業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)定需要在局文件層面進(jìn)行明確，因此我們制定出臺了《關(guān)于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法實(shí)施有關(guān)問題的處理意見》（以下稱《處理意見》）。

二、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費(fèi)方面有什么新的規(guī)定？

答：《處理意見》延續(xù)了原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的兩個同類政策規(guī)定，一是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員個人繳費(fèi)部分，可由其近親屬或配偶的職工醫(yī)保個人賬戶結(jié)余資金進(jìn)行支付；二是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與本市職工醫(yī)保之間關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)延續(xù)原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合有關(guān)規(guī)定。

三、原新農(nóng)合參保人員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保后，為什么要重新辦理資格核準(zhǔn)？

答：在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保就醫(yī)資格核準(zhǔn)方面，對原新農(nóng)合和原居民醫(yī)保人員采取了不同的處理辦法。因新農(nóng)合就醫(yī)管理規(guī)定與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保存在較大差別，無法直接延續(xù)，《處理意見》明確原新農(nóng)合人員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保后，門診特殊病種申請、轉(zhuǎn)外地就醫(yī)等核準(zhǔn)手續(xù)需要按規(guī)定重新辦理。原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保人員因政策和管理辦法相近，可直接延續(xù)到城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，不需要重新辦理核準(zhǔn)手續(xù)。為避免新農(nóng)合人員集中辦理帶來的矛盾，具體辦理時各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將根據(jù)各地實(shí)際，采取簡化相應(yīng)手續(xù)、提前辦理資格核準(zhǔn)等辦法。

四、什么樣的人員可以辦理長期異地居住手續(xù)？

答：《處理意見》延續(xù)原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保對長期異地居住的相關(guān)規(guī)定，明確男60周歲(含)、女50周歲（含）以上的成年居民長期異地居?。?個月以上）的，可申請異地居住定點(diǎn)就醫(yī)，具體手續(xù)及管理辦法按本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定執(zhí)行。

五、學(xué)生轉(zhuǎn)學(xué)、畢業(yè)后，還能享受醫(yī)保待遇嗎？

答：針對醫(yī)保年度調(diào)整帶來的學(xué)生轉(zhuǎn)學(xué)、畢業(yè)后就醫(yī)問題，《處理意見》明確學(xué)生醫(yī)保年度內(nèi)因轉(zhuǎn)學(xué)、畢業(yè)等不再具備本市學(xué)籍后，本醫(yī)保年度內(nèi)仍可繼續(xù)在寧波享受醫(yī)保待遇，如果到市外就醫(yī)的，按轉(zhuǎn)外就醫(yī)有關(guān)規(guī)定辦理手續(xù)和結(jié)算。

六、學(xué)生假期在原籍地、實(shí)習(xí)期在外地如何就醫(yī)結(jié)算？

答：《處理意見》延續(xù)原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的規(guī)定，各類參保在校學(xué)生假期在原籍地、實(shí)習(xí)期在外地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，提供本人或所在學(xué)校相關(guān)證明后，按本市相同級別醫(yī)院就醫(yī)待遇進(jìn)行結(jié)算。上述所指假期包含雙休日、寒暑假、春假、秋假、其他法定節(jié)假日，原籍地包含本人戶籍地、父母戶籍地、父母暫住地，外地實(shí)習(xí)期包含實(shí)習(xí)、見習(xí)、短學(xué)期、社會實(shí)踐、交換生、學(xué)校臨時組織活動等。

七、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員在跨年度時醫(yī)療費(fèi)用如何結(jié)算？

答：《處理意見》對原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保人員和市區(qū)原新農(nóng)合人員在制度轉(zhuǎn)換中的跨年度費(fèi)用采取了同樣的處理方法，在原城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合待遇期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按原渠道待遇和規(guī)定進(jìn)行結(jié)算，跨年度連續(xù)住院的醫(yī)療費(fèi)用均按照新的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇結(jié)算。各縣（市）新農(nóng)合跨年度費(fèi)用處理辦法由當(dāng)?shù)卮_定。

八、參保人員在寧波市外門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)能報(bào)銷嗎？

答：根據(jù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保《辦法》和《處理意見》規(guī)定，參保人員在寧波市外門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用（門診特殊病種、異地居住安置及急診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用除外）由個人承擔(dān)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金不予報(bào)銷支付。

九、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保過渡期如何設(shè)立？期間醫(yī)保待遇如何結(jié)算？

答：根據(jù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保《辦法》和《處理意見》規(guī)定，寧波市區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的過渡期為2015年9月至12月。各縣（市）原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人員過渡期為2016年9月至12月；各縣（市）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦法應(yīng)在2017年1月1日前組織實(shí)施。過渡期（4個月）的醫(yī)保待遇按城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一個年度進(jìn)行計(jì)算，醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額等待遇都按全年標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

十、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保過渡期中的大病保險(xiǎn)待遇是如何結(jié)算的？

答：為保障參保人員的大病保險(xiǎn)待遇，確保制度平穩(wěn)過渡，《處理意見》明確城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的過渡期與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保過渡期保持一致。參保人員在過渡期4個月發(fā)生的大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用與下一年度12個月合并累計(jì)計(jì)算，2萬元的起付線、50萬元的最高限額按全年標(biāo)準(zhǔn)在16個月中只計(jì)算一次。

十一、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保關(guān)于法律責(zé)任和先行支付政策有什么新的規(guī)定？

答：《處理意見》延續(xù)了原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保同類政策規(guī)定，一是參保人員、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)施中應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的法律責(zé)任，按照國家、省、市基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。二是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保先行支付政策和手續(xù)按《關(guān)于規(guī)范我市醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付工作的通知》（甬人社發(fā)〔2012〕233號）文件精神執(zhí)行。