zjbc13-2015-0024

各縣（市）、區(qū)人力資源和社會保障局，“四區(qū)一島”管委會人社部門：

為貫徹落實《寧波市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法》（甬政發(fā)〔2015〕59號，以下簡稱《辦法》），做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）各項實施工作，經(jīng)研究，現(xiàn)就《辦法》實施中有關(guān)問題提出如下意見：

一、關(guān)于參保繳費

（一）參保人員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費部分，可由其近親屬（配偶）的職工歷年賬戶結(jié)余資金支付。具體辦理參照職工歷年賬戶支付城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）費相關(guān)規(guī)定。

（二）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與職工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)，按城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）與職工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

二、關(guān)于就醫(yī)管理

（一）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保就醫(yī)管理按本市基本醫(yī)療保險就醫(yī)管理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（二）從新農(nóng)合轉(zhuǎn)為參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人員，應(yīng)按《辦法》規(guī)定辦理門診特殊病種申請、轉(zhuǎn)外地就醫(yī)等核準(zhǔn)手續(xù)后，享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。

（三）男60周歲(含)、女50周歲（含）以上的成年居民長期異地居?。?個月以上）的，可申請異地居住定點就醫(yī)，具體手續(xù)及管理辦法按本市基本醫(yī)療保險規(guī)定執(zhí)行。

（四）各類參保在校學(xué)生假期在原籍地、實習(xí)期在外地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費，提供本人或所在學(xué)校相關(guān)證明后，按本市相同級別醫(yī)院就醫(yī)待遇進行結(jié)算。參保學(xué)生醫(yī)保年度內(nèi)因轉(zhuǎn)學(xué)、畢業(yè)等不再具備本市學(xué)籍的，年度內(nèi)可按規(guī)定在本市繼續(xù)享受醫(yī)保待遇，市外就醫(yī)費用的支付標(biāo)準(zhǔn)和辦理等按轉(zhuǎn)外就醫(yī)有關(guān)規(guī)定處理。

上述所指假期包含雙休日、寒暑假、春假、秋假、其他法定節(jié)假日，原籍地包含本人戶籍地、父母戶籍地、父母暫住地，外地實習(xí)期包含實習(xí)、見習(xí)、短學(xué)期、社會實踐、交換生、學(xué)校臨時組織活動等。

三、關(guān)于制度轉(zhuǎn)換中的跨年度醫(yī)療費處理

（一）從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保轉(zhuǎn)為參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人員，享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)保待遇期間發(fā)生的醫(yī)療費，按照城鎮(zhèn)居民醫(yī)保待遇進行結(jié)算。其中，跨年度連續(xù)住院的醫(yī)療費用，可按照城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關(guān)待遇進行結(jié)算。

（二）市區(qū)從新農(nóng)合轉(zhuǎn)為參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人員，享受新農(nóng)合待遇期間發(fā)生的醫(yī)療費，按照新農(nóng)合政策規(guī)定辦理結(jié)算手續(xù)，其中，跨年度連續(xù)住院的醫(yī)療費用，可按照城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關(guān)待遇進行結(jié)算。各縣（市）新農(nóng)合跨年度費用處理辦法由各統(tǒng)籌區(qū)確定。

（三）參保人員在寧波市外門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費（門診特殊病種、異地居住安置及急診醫(yī)療費除外）由個人承擔(dān)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

四、其他

（一）參保人員、定點醫(yī)療機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)等在《辦法》實施中應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的法律責(zé)任，按照國家、省、市基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（二）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保先行支付政策和手續(xù)按《關(guān)于規(guī)范我市醫(yī)療保險基金先行支付工作的通知》（甬人社發(fā)〔2012〕233號）文件精神執(zhí)行。

（三）市區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的過渡期為2015年9月至12月。縣（市）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦法應(yīng)在2017年1月1日前實施，其中原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人員于2016年9月1日起實施并設(shè)立過渡期。過渡期繳費標(biāo)準(zhǔn)由各統(tǒng)籌區(qū)確定，過渡期醫(yī)保待遇按城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一個年度進行計算，醫(yī)療費起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額等待遇按全年標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

（四）市區(qū)過渡期醫(yī)療費由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)單獨統(tǒng)算，單元服務(wù)費用結(jié)算定額按上年度城鎮(zhèn)居民醫(yī)保定額確定，人次人頭比指標(biāo)結(jié)合過渡期實際情況綜合確定。各縣（市）過渡期醫(yī)保付費辦法由各統(tǒng)籌區(qū)確定。

（五）城鄉(xiāng)居民大病保險過渡期與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保過渡期一致，過渡期保費由各統(tǒng)籌區(qū)與承辦保險公司另行協(xié)商確定。參保人員在過渡期及下一年度內(nèi)的大病保險醫(yī)療費合并累計計算，期間大病保險基金補償?shù)钠鸶稑?biāo)準(zhǔn)、最高限額按一個年度全年標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

(六)本意見自2015年9月1日起與《辦法》一并實施。

寧波市人力資源和社會保障局

2015年8月3日

抄送：市財政局、市教育局，各縣（市）區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，各縣（市）新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)

寧波市人力資源和社會保障局辦公室2015年8月3日印發(fā)