老年人由于從口腔前部到賁門(mén)的吞咽通道中的某一部分發(fā)生病變，吞咽反射徑路的某一部位受損或受到鄰近病變的影響，皆可導(dǎo)致不同程度的吞咽障礙，出現(xiàn)吞咽不暢、食管內(nèi)食物積留、飲食向鼻腔反流或部分進(jìn)入氣管等病征，即吞咽障礙(deglutition disorder，DD)。吞咽障礙的特點(diǎn)是飲水嗆咳、吞咽困難。常因誤吸致肺部感染，重癥患者也可因痰液阻塞呼吸道導(dǎo)致窒息而危及生命，也可因進(jìn)食困難而引起水、電解質(zhì)及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足表現(xiàn)為嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良而影響患者康復(fù)。吞咽障礙使肺部感染發(fā)生率呈增高趨勢(shì)。對(duì)吞咽障礙早期診斷、早期治療，顯然是降低死亡率、改善康復(fù)結(jié)局的重要環(huán)節(jié)。在社會(huì)逐漸老齡化的今天，吞咽障礙越來(lái)越引起臨床醫(yī)護(hù)人員的重視。護(hù)理人員在吞咽障礙的評(píng)估和康復(fù)治療中起著重要的作用，現(xiàn)就老年人吞咽障礙的相關(guān)因素及康復(fù)訓(xùn)練予以綜述。

　　一、吞咽障礙的評(píng)估方法

　　吞咽障礙的評(píng)估方法很多, 目前較多使用的是1999年才藤教授提出的吞咽障礙七級(jí)評(píng)估方法，盡管這種評(píng)估方法也有不完善的地方，但具有以下優(yōu)點(diǎn)：評(píng)估方法簡(jiǎn)單，使用“七級(jí)分法”不需要復(fù)雜的檢查手段，容易掌握;把吞咽障礙的癥狀和相對(duì)應(yīng)的治療措施結(jié)合起來(lái)，對(duì)臨床指導(dǎo)的價(jià)值更大。另一種評(píng)估方法為飲水試驗(yàn)。

　　1.七級(jí)分法

　　該方法從七至一提示吞咽障礙程度遞增。七級(jí)是屬于正常范圍，表現(xiàn)攝食咽下無(wú)困難，不必康復(fù)治療;六級(jí)有輕度問(wèn)題，攝食咽下有輕度問(wèn)題，不一定要進(jìn)行咽下訓(xùn)練;五級(jí)口腔有問(wèn)題，主要是吞咽口腔期的中度或重度障礙，無(wú)誤咽，適宜進(jìn)行吞咽訓(xùn)練;四級(jí)機(jī)會(huì)誤咽，一般方法攝食吞咽有誤咽，經(jīng)過(guò)調(diào)整姿勢(shì)等可防止誤咽，如果用這種方法可以保證患者的營(yíng)養(yǎng)供給，就需要積極地進(jìn)行咽下訓(xùn)練;三級(jí)有水的誤咽，使用誤咽防止法也不能控制，改變食物形態(tài)有一定的效果，吃飯只能吃咽下食物，但攝取的能量不充分，多數(shù)情況下需要靜脈營(yíng)養(yǎng)，全身長(zhǎng)期的營(yíng)養(yǎng)管理需要考慮胃造瘺，如果能采取適當(dāng)?shù)臄z食咽下方法，同樣可以保證水分和營(yíng)養(yǎng)的供給，還有可能進(jìn)行直接咽下訓(xùn)練;二級(jí)有食物誤咽，改變食物的形態(tài)沒(méi)有效果，水和營(yíng)養(yǎng)基本上由靜脈供給，長(zhǎng)期管理應(yīng)積極進(jìn)行胃造瘺，因單純的靜脈營(yíng)養(yǎng)只可以保證患者的生命穩(wěn)定性，間接訓(xùn)練不管什么時(shí)間都可以進(jìn)行，直接訓(xùn)練需要在專(zhuān)門(mén)設(shè)施進(jìn)行;一級(jí)指唾液誤咽，有必要進(jìn)行持續(xù)的靜脈營(yíng)養(yǎng)，并發(fā)癥發(fā)生率高，不能實(shí)行直接訓(xùn)練。

　　2.飲水試驗(yàn)

　　飲水試驗(yàn)是一種較方便、常用的鑒別方法。飲水試驗(yàn)的具體操作如下：患者取坐位，以水杯盛溫水30ml且遞給患者，囑其如日常一樣將水飲下，注意觀察患者飲水經(jīng)過(guò)，并記錄所需時(shí)間，一般可分下述5種情況：A.一飲而盡，無(wú)嗆咳;B.兩次以上喝完，無(wú)嗆咳;C.一飲而盡，有嗆咳;D.兩次以上喝完，有嗆咳;E.嗆咳多次發(fā)生，不能將水喝完。判斷：A種情況5秒之內(nèi)為正常;B種情況5秒以上為可疑，C至E種為異常。

　　二、吞咽障礙的相關(guān)因素

　　1.腦卒中

　　吞咽功能障礙是腦卒中患者的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，其發(fā)生率高達(dá)16.0%-60.4%。Meng等研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)吞咽螢光顯像試驗(yàn)測(cè)定腦卒中患者81%在發(fā)病10-75d后出現(xiàn)吞咽困難。約有50%卒中患者的誤吸是無(wú)明顯癥狀的沉默誤吸。另一前瞻性研究認(rèn)為吞咽障礙的發(fā)生與病變的性質(zhì)有關(guān)，腦梗死患者中吞咽障礙的發(fā)生率高于腦出血，這可能與腦梗死患者的病灶部位有關(guān)、吞咽障礙的預(yù)后是一項(xiàng)復(fù)雜的、受多種因素影響的綜合性指標(biāo)，國(guó)內(nèi)對(duì)這一方面的文獻(xiàn)報(bào)道較少。吞咽障礙和咳嗽反射減弱導(dǎo)致誤吸是腦卒中患者發(fā)生吸入性肺炎的重要原因。

　　2.癡呆

　　老年性癡呆患者多數(shù)伴有吞咽障礙。Feinberg等對(duì)137例癡呆患者用動(dòng)態(tài)造影錄像法檢查，發(fā)現(xiàn)無(wú)吞咽障礙者僅有9例，占13%，作者同時(shí)指出，由于患者對(duì)檢查不了解、難以合作而實(shí)施檢查較困難，癡呆患者中無(wú)吞咽障礙者實(shí)際上較此數(shù)更低。意識(shí)損害程度越重，吞咽障礙發(fā)生率越高，同樣，認(rèn)知功能越差，吞咽障礙的發(fā)生越多。

　　3.帕金森

　　Edwarde等報(bào)道有52%的帕金森病患者存在吞咽困難，而年齡匹配的正常對(duì)照組只有6%的發(fā)生率。Eadie等研究的相關(guān)數(shù)字是50%。使用立體熒光鏡可觀察到75%-100%的帕金森患者有吞咽困難。

　　4.年齡

　　年齡是一個(gè)重要的相關(guān)因素。許多看起來(lái)正常的老年人其實(shí)已患有慢性吞咽障礙。據(jù)調(diào)查，約有50%老年人進(jìn)食有困難，并因此而營(yíng)養(yǎng)不足，體質(zhì)量減輕。另一報(bào)道，老年人的吞咽障礙由多種因素造成，包括牙齒缺失、口腔敏感性減退、味覺(jué)和嗅覺(jué)改變、視力減退、目光注視與手的協(xié)調(diào)動(dòng)作減退、獨(dú)自進(jìn)食、情緒抑郁等。吞咽障礙可導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不足和肌肉萎縮，后者加重了吞咽障礙的程度，這些因素在許多老年人中可能已經(jīng)構(gòu)成一種不良循環(huán)，相互影響，日益趨于嚴(yán)重。

　　5.食物形態(tài)

　　是否發(fā)生誤咽還與吞咽物的質(zhì)地、黏度等有關(guān)。用內(nèi)鏡結(jié)合吞咽感覺(jué)試驗(yàn)法，對(duì)一組122例中位年齡為65歲的有吞咽障礙癥狀者進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)吞咽稀薄液體時(shí)發(fā)生誤咽者高達(dá)93%-100%。另一報(bào)道，對(duì)204例平均年齡65歲，有吞咽障礙癥狀的患者行纖維內(nèi)鏡檢查，探討咽喉感覺(jué)缺陷、咽運(yùn)動(dòng)功能缺陷與發(fā)生稀薄液體吸入的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)咽運(yùn)動(dòng)功能障礙者(3例)及咽運(yùn)動(dòng)功能?chē)?yán)重障礙者(15例)發(fā)生誤咽的頻率分別為67%及100%。因此，對(duì)吞咽嚴(yán)重障礙者攝入稀薄液體食物，較黏稠的液體和均勻的膏狀食物更容易引起吸入性肺炎。

　　6.體位

　　平臥位時(shí)胃內(nèi)容物易反流至口咽部經(jīng)氣管入肺，90度坐姿即軀干垂直、頭正中、頸輕度向前屈曲，此坐姿對(duì)終生吞咽障礙的患者是最佳的進(jìn)食體位。側(cè)臥位采用健側(cè)臥位，利用重力的作用使食物主要集中在健側(cè)口腔，減少了食物在偏癱側(cè)的殘留。

　　三、吞咽障礙的康復(fù)訓(xùn)練

　　它分為基礎(chǔ)訓(xùn)練及攝食訓(xùn)練?；A(chǔ)訓(xùn)練是針對(duì)那些與攝食、吞咽活動(dòng)有關(guān)的器官進(jìn)行功能訓(xùn)練;攝食訓(xùn)練則是實(shí)際進(jìn)食的訓(xùn)練。

　　1.基礎(chǔ)訓(xùn)練法

　　用于腦損傷急性期進(jìn)食前及中重度攝食、吞咽障礙患者進(jìn)行攝食訓(xùn)練之前的預(yù)備訓(xùn)練。

　　(1)發(fā)音運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

　　發(fā)音肌群與吞咽肌群有共同的作用，很多患者在吞咽困難的同時(shí)，伴有言語(yǔ)障礙。訓(xùn)練時(shí)先利用單音單字進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練：如囑患者張口發(fā)“ā”音，并向兩側(cè)運(yùn)動(dòng)發(fā)“yi”音，然后再發(fā)“wu”音，也可囑患者縮唇然后發(fā)“f”音，像吹蠟燭、吹口哨動(dòng)作，通過(guò)張閉口動(dòng)作促進(jìn)口唇肌肉運(yùn)動(dòng)。

　　(2)頰肌、喉部?jī)?nèi)收肌運(yùn)動(dòng)

　　囑患者輕張口后閉上，使雙頰部充滿氣體、鼓起腮，隨呼氣輕輕吐出，也可將患者手洗凈后，作吮手指動(dòng)作，以收縮頰部及輪匝肌肉運(yùn)動(dòng)，每日2回，每回反復(fù)做5次。舌部運(yùn)動(dòng)：病人將舌頭向前伸出，然后做左右運(yùn)動(dòng)擺向口角，再用舌尖舔下唇后轉(zhuǎn)舔上唇，按壓硬腭部，每回運(yùn)動(dòng)20次。作用為改變咀嚼吞咽相關(guān)肌力運(yùn)動(dòng)，方法為主輔運(yùn)動(dòng)結(jié)合做口唇舌體下頜關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)。

　　(3)寒冷刺激

　　提高軟腭和咽部的敏感度，增強(qiáng)吞咽反射，方法為冰棉棒接觸腭弓為中心的刺激部位，左右相同部位交替。

　　(4)呼吸道的訓(xùn)練

　　呼吸訓(xùn)練，深呼氣——憋氣——咳出，目的是提高咳出能力和防止誤咽;咳嗽訓(xùn)練，努力咳嗽，建立排除氣管異物的各種防御能力，引起咽下反射，防止誤咽。

　　(5)反復(fù)輪換吞咽

　　作用為除去咽部殘留物，強(qiáng)化吞咽意識(shí)。當(dāng)咽部已有食物殘留，如繼續(xù)進(jìn)食，則殘留積累增多，容易引起誤咽：因此，每次進(jìn)食吞咽后，應(yīng)反復(fù)作幾次空吞咽，使食塊全部咽下，方法是做空吞咽，或數(shù)次吞咽或?qū)⒏鞣N適合食物交替進(jìn)食后再進(jìn)行空吞咽。為了使上述功能恢復(fù)訓(xùn)練過(guò)渡到復(fù)雜的吞咽模式，每次治療之后都要做吞咽動(dòng)作，有吸入危險(xiǎn)的患者則做空吞咽動(dòng)作，因?yàn)楦纳仆萄使δ茏钪匾挠?xùn)練就是吞咽。

　　2.攝食訓(xùn)練法

　　(1)進(jìn)食的體位

　　體位因人因病情而異。訓(xùn)練時(shí)應(yīng)選擇既有代償作用又安全的體位，不能坐位的患者，根據(jù)病情取軀干30度仰臥位，頭部前屈，健側(cè)肢體在下，此體位食物不易從口中漏出，有利于食物向舌根運(yùn)送，減少向鼻腔逆流及誤咽的危險(xiǎn)?；蝾^稍前傾45度左右，這樣使食物由健側(cè)咽部進(jìn)入食道或可將頭輕轉(zhuǎn)向癱瘓側(cè)90度使健側(cè)咽部擴(kuò)大便于食物進(jìn)入。

　　(2)食物在口中位置

　　進(jìn)食時(shí)應(yīng)把食物放在口腔最能感覺(jué)食物的位置，最好把食物放在健側(cè)舌后部或健側(cè)頰部，這樣有利于食物的吞咽。

　　(3)調(diào)整進(jìn)食的一口量和控制速度

　　一口量即最適于吞咽的每次攝食入口量，正常人約為20 ml。對(duì)患者進(jìn)行攝食訓(xùn)練時(shí)，如果一口量過(guò)多，或會(huì)從口中漏出或引起咽部殘留導(dǎo)致誤咽;過(guò)少則會(huì)因刺激強(qiáng)度不夠，難以誘發(fā)吞咽反射。一般先以少量(3-4m1)試之，然后酌情增加。為防止吞咽時(shí)食物誤吸入氣管，在進(jìn)食時(shí)先囑患者吸足氣，吞咽前及吞咽時(shí)憋氣，這樣可使聲帶閉合封閉喉部后再吞咽，吞咽后咳嗽一下，將肺中氣體排出，以噴出殘留在咽喉部的食物殘?jiān)?。每口進(jìn)食量在2-20m1之間，每次間隔30min左右，每口等前一口吞咽完全后再喂，避免2次食物重疊入口的現(xiàn)象，作用為減少誤咽的危險(xiǎn)，調(diào)整合適的速度。

　　3.攝食、吞咽障礙的綜合訓(xùn)練

　　(1)重建進(jìn)食習(xí)慣

　　老年性吞咽障礙者進(jìn)食時(shí)注意力應(yīng)集中，細(xì)嚼慢咽，保持吞咽反射協(xié)調(diào)地進(jìn)行，避免進(jìn)食嗆咳。若出現(xiàn)嗆咳現(xiàn)象，立即停止進(jìn)食，使其側(cè)位，鼓勵(lì)咳嗽，輕叩胸背部將食物顆?？瘸觥?/div>