第三章  基金管理

　　第十二條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶管理，單獨(dú)列賬，任何單位和個(gè)人不得挪用。

　　第十三條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行統(tǒng)一的核算辦法，統(tǒng)籌使用資金，分檔明細(xì)記賬，分類統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。

　　第十四條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的工作經(jīng)費(fèi)列入財(cái)政預(yù)算，不得從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中提取。

　　第十五條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金。風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金全市統(tǒng)一按比例提取，規(guī)模保持在當(dāng)年統(tǒng)籌基金籌資總額的10%。具體辦法由市人力資源和社會(huì)保障局另行制定。

　　第四章  基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

　　第十六條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金主要用于城鄉(xiāng)居民住院、普通疾病門診、特殊疾病門診、大病門診、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的費(fèi)用支付。

　　第十七條　住院起付線

　　(一)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別設(shè)置住院起付線，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心150元，一級(jí)、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)460元，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)660元，異地(市境外)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元。

　　(二)轉(zhuǎn)入上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的患者，住院起付線僅補(bǔ)差額部分;轉(zhuǎn)入下級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的患者，住院起付線不再另外收取。

　　第十八條   報(bào)銷比例

　　參保人員發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)在起付線以上的部分，個(gè)人先支付應(yīng)由個(gè)人自付的費(fèi)用后，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別設(shè)置支付比例。支付比例為：

　　(一)按第一檔繳費(fèi)的報(bào)銷比例為：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為85%，一級(jí)、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為60%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為50%，異地(市境外)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診在相應(yīng)級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例基礎(chǔ)上下降5個(gè)百分點(diǎn)，除搶救和應(yīng)急救助外，非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不予報(bào)銷。

　　(二)按第二檔繳費(fèi)的報(bào)銷比例為：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為85%，一級(jí)、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為70%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為60%，異地(市境外)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診在相應(yīng)級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例基礎(chǔ)上下降5個(gè)百分點(diǎn)，除搶救和應(yīng)急救助外，非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不予報(bào)銷。

　　(三)參保人員在已通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)審的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，住院費(fèi)用按相應(yīng)級(jí)別的支付比例報(bào)銷，在未參加醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)審或等級(jí)評(píng)審不合格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，住院費(fèi)用支付比在衛(wèi)生行政部門核定的相應(yīng)級(jí)別的基礎(chǔ)上下調(diào)5個(gè)百分點(diǎn)。

　　第十九條  支付范圍

　　列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的為：在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用材料目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)范圍以內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，具體范圍由市人力資源和社會(huì)保障局另行確定。

　　第二十條  不予支付的范圍

　　參保人員發(fā)生的下列醫(yī)療費(fèi)用不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：

　　(一)在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用材料目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)范圍以外的醫(yī)療費(fèi)用;

　　(二) 屬于工傷保險(xiǎn)基金支付范圍的住院費(fèi)用;

　　(三)因吸毒、打架斗毆、違法行為等造成傷害的醫(yī)療費(fèi)用;

　　(四)因自傷、自殘、自殺、醉酒、戒毒、性傳播疾病(艾滋病除外)等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

　　(五)因美容矯形、生理性缺陷(學(xué)生兒童先天性疾病除外)等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

　　(六)因交通事故、醫(yī)療事故等第三方責(zé)任發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

　　(七)在境外和港澳臺(tái)地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

　　(八)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用;

　　(九) 國(guó)家和省、市政策規(guī)定的其他不予支付的費(fèi)用。

　　第二十一條  最高支付限額

　　一個(gè)自然年度內(nèi)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)支付最高限額每年由市人力資源和社會(huì)保障局根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、基金收支結(jié)余情況、國(guó)家政策調(diào)整等因素適時(shí)調(diào)整并公布。(注:2016年第一檔累計(jì)支付最高限額12萬元;第二檔累計(jì)支付最高限額18萬元)

　　第二十二條  普通疾病門診

　　(一)實(shí)行定點(diǎn)就診、屬地管理。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門

　　診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為市境內(nèi)一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不予報(bào)銷。

　　(二)參保人員在門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，符合基本

　　醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍的普通疾病門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例為60%，第一檔和第二檔一個(gè)參保年度內(nèi)統(tǒng)籌基金支付限額分別為60元/人和80元/人。

　　(三)參保人員到選定的門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，憑社會(huì)保障卡直接在門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，普通門診統(tǒng)籌支付后剩余部分的醫(yī)療費(fèi)用由參保人員個(gè)人承擔(dān)。應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分費(fèi)用，由門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期結(jié)算。

　　(四)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院委托有條件的村衛(wèi)生室作為參保人員的就診治療點(diǎn)，代參保人集中到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院結(jié)算費(fèi)用，具體辦法由市人力資源和社會(huì)保障局另行制定。

　　第二十三條　特殊疾病門診

　　參保人員患特殊疾病需長(zhǎng)期治療發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。特殊疾病門診實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定病種、定報(bào)銷限額等管理方式，按門診票據(jù)費(fèi)用可報(bào)部分的60%報(bào)銷，最高報(bào)銷限額為800元/人/年。具體管理辦法由市人力資源和社會(huì)保障局另行制定。

　　第二十四條   重大疾病門診

　　重大疾病門診特殊治療的范圍包括慢性腎功能衰竭的透析治療、惡性腫瘤的放(化)療、器官移植術(shù)后抗排異治療、慢性白血病、精神病，實(shí)行定醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定病種等管理方式，門診治療費(fèi)用視同住院醫(yī)療費(fèi)用，按有關(guān)規(guī)定予以報(bào)銷。具體管理辦法由市人力資源和社會(huì)保障局另行制定。

　　第二十五條  大病保險(xiǎn)

　　城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)按照《眉山市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)眉山市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施方案的通知》(眉府辦發(fā)〔2014〕40號(hào))文件要求執(zhí)行。

　　第二十六條   城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇每年由市人力資源和社會(huì)保障局根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、基金收支結(jié)余情況、國(guó)家政策調(diào)整等因素適時(shí)調(diào)整并公布。

　　第五章  結(jié)算方式

　　第二十七條   定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用結(jié)算

　　參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的應(yīng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算，應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與個(gè)人結(jié)算。參保人員入院時(shí)，個(gè)人應(yīng)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)繳一定數(shù)額的醫(yī)療費(fèi)，用于支付應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。預(yù)付醫(yī)療費(fèi)的具體數(shù)額由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)病情確定，出院時(shí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接與參保人員結(jié)算。

　　第二十八條  異地就醫(yī)住院費(fèi)用結(jié)算

　　參保人員在異地住院或轉(zhuǎn)往異地就診的,應(yīng)嚴(yán)格按照《眉山市醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理經(jīng)辦規(guī)程》履行登記備案制度。異地就醫(yī)人員應(yīng)到就醫(yī)地已開展異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算業(yè)務(wù)的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥。異地就醫(yī)人員就醫(yī)購(gòu)藥時(shí)，應(yīng)使用社會(huì)保障卡刷卡確認(rèn)身份，住院除使用社會(huì)保障卡外，還應(yīng)出示相關(guān)身份證明，并由醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)按當(dāng)?shù)匾?guī)定留存相關(guān)證明材料備查。參保人員當(dāng)年醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷結(jié)算截止時(shí)間為次年2月28日，逾期未報(bào)的醫(yī)療費(fèi)用，一律不予報(bào)銷。

　　第六章  醫(yī)療服務(wù)管理

　　第二十九條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行“兩定點(diǎn)”協(xié)議管理，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年與醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店簽訂門診、住院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，明確服務(wù)對(duì)象、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)價(jià)格及履行協(xié)議獎(jiǎng)懲條件等，具體管理辦法具體辦法由市人力資源和社會(huì)保障局另行制定。

　　第三十條  按照市醫(yī)改辦、市人力資源和社會(huì)保障局、市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)等部門的相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格實(shí)行基層首診和分級(jí)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度。

　　第七章  違規(guī)責(zé)任

　　第三十一條  參保人員采取隱瞞、欺詐等手段騙取城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)拒絕支付;已經(jīng)支付的，應(yīng)責(zé)令退還。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

　　第三十二條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店及其工作人員違反城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，弄虛作假、違規(guī)收費(fèi)等，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)拒絕支付或追回違規(guī)費(fèi)用并按醫(yī)療服務(wù)協(xié)議進(jìn)行處理，并嚴(yán)格按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第三十三條  人力資源社會(huì)保障行政部門以及社會(huì)保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，依法給予行政處分;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

　　第八章  附則

　　第三十四條  本辦法由市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

　　第三十五條  本辦法自2016年1月1日起施行，原與本辦法相抵觸的，一律同時(shí)廢止。