1、哪些居民可以申請參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險?

凡具有本市城鎮(zhèn)戶籍,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療未覆蓋到的各類城鎮(zhèn)居民,都可以按規(guī)定申請參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。靈活就業(yè)人員及以靈活就業(yè)人員身份辦理了養(yǎng)老退休手續(xù)但無能力繳納職工醫(yī)保費的居民,也可選擇參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。

2、居民如何辦理參保手續(xù)?

符合參保條件的居民可攜帶有關(guān)憑證材料直接到戶籍地或居住地所在的街道勞動保障所辦理參保登記手續(xù)。

3、居民辦理參保需攜帶哪些憑證材料?

本人身份證、戶口簿;16周歲以上的在校學生需攜帶《學生證》或?qū)W籍證明;外來務工人員子女需攜《暫住證》及父母參加南京市社會保險的繳費證明。

注意:低保人員還需攜帶《南京市最低生活保障證》;二級及以上重度殘疾人(特指肢體、智力、精神及盲視力殘疾)還需攜帶《中華人民共和國殘疾人證》;重點優(yōu)撫對象還需攜帶民政部門出具的相關(guān)證明材料;特困職工子女還需攜帶市總工會頒發(fā)的有效期內(nèi)的《特困職工證》;孤兒需由其監(jiān)護人攜帶居住地街道辦事處出具的證明。

4、居民每年續(xù)保手續(xù)如何辦理?

居民參保后,每年需要辦理續(xù)保手續(xù)。一般居民的續(xù)保由市社保中心醫(yī)保部統(tǒng)一辦理。以下幾種情況需在每年的11月1日至12月25日期間,憑相關(guān)證明到戶籍地或居住地所在的街道勞動保障所辦理續(xù)保驗證手續(xù)。

一是本人身份發(fā)生變化的;二是低保人員、低保家庭子女、特困職工子女;三是“學生兒童”中年滿22周歲,下一年度仍在校就讀的。

注意:未在規(guī)定時間內(nèi)辦理續(xù)保及繳費驗證手續(xù)的,不再另行辦理。

5、參保居民如何繳納醫(yī)保費?

居民醫(yī)療保險費按年度繳納,參保居民可在每年的12月25日前將下一年度醫(yī)保費預存到有社保代扣關(guān)聯(lián)關(guān)系的工商銀行卡中,由工商銀行統(tǒng)一代扣。具體方式如下:

(1)原使用“工商銀行牡丹靈通卡”繳費的居民,可以繼續(xù)使用該卡將醫(yī)保費預存到該卡中。

(2)使用“南京市民卡”繳費(選擇工商銀行)的居民,可憑本人身份證或戶口簿到全市任意一家工商銀行開通銀行卡功能、辦理銀行繳費代扣關(guān)聯(lián)手續(xù)后,即可將醫(yī)保費預存到該卡中。

(3)有“南京市民卡”但未選擇工商銀行的以及參保后尚未領(lǐng)到“南京市民卡”的居民,可憑“南京市民卡”或《參保登記表》在繳費期內(nèi)到工商銀行柜面報社?？ㄌ栔苯永U納下一年度的醫(yī)保費。

(4)新生兒和準新生兒辦理參保登記后,當年醫(yī)保費可憑《參保登記表》直接到工商銀行柜面繳納。

注意:未按規(guī)定時間繳費或未足額繳費的不享受下一年度居民醫(yī)保待遇。

6、哪些居民參保個人不需繳費?

享受最低生活保障待遇、二級以上重度殘疾人(肢體、智力、精神及盲殘)、重點優(yōu)撫對象、特困職工子女、孤兒參保,個人不需繳費,參保費用由各級財政予以全額補助。

7、我市江南六區(qū)及化工園區(qū)以外的其他區(qū)的城鎮(zhèn)居民如何辦理參保登記?

江寧區(qū)、浦口區(qū)、六合區(qū)、高淳區(qū)、溧水區(qū)的城鎮(zhèn)居民按照屬地管理原則,參加當?shù)氐木用襻t(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

8、居民如何持“卡”看病?

參保居民就診時,應憑“南京市民卡”到社區(qū)醫(yī)院或?qū)？贫c醫(yī)院就診。需要到三級綜合醫(yī)院看病的,應先到社區(qū)醫(yī)院憑“南京市民卡”辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后,再憑“南京市民卡”到三級醫(yī)院就診。16周歲以下(含16周歲)學生兒童還可直接憑“南京市民卡”到市兒童醫(yī)院、南醫(yī)大二附院、南京市婦幼保健院、南京同仁醫(yī)院和南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院或本人參保時選擇的一家設(shè)有兒童專科的綜合醫(yī)院就診。

注意:居民未經(jīng)轉(zhuǎn)診直接到三級綜合醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費用或不持“南京市民卡”發(fā)生的醫(yī)療費用全部由本人自行承擔,不享受醫(yī)保相關(guān)待遇。

9、如何辦理轉(zhuǎn)診?

參保居民因病情需要到三級綜合醫(yī)院就診的,應憑“南京市民卡”在社區(qū)醫(yī)院通過醫(yī)保系統(tǒng)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后,再憑“南京市民卡”到三級綜合醫(yī)院就診,轉(zhuǎn)診時限一般為1個月,若參保居民在此期間因病情需要到市內(nèi)其他三級綜合醫(yī)院就診的,須到原辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的社區(qū)醫(yī)院注銷原轉(zhuǎn)診記錄后,重新辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。

10、居民看病或住院發(fā)生的醫(yī)療費用如何結(jié)算?

參保居民看病或住院發(fā)生的醫(yī)療費用,憑“南京市民卡”直接與醫(yī)院結(jié)算。個人只需結(jié)清自付自理費用,統(tǒng)籌基金支付部分不需個人墊付,由市社保中心與醫(yī)院結(jié)算。

注意:居民在非醫(yī)保定點醫(yī)院或未刷“南京市民卡”發(fā)生的醫(yī)療費用以及醫(yī)保范圍外的醫(yī)療費用均由個人自理。

11、參保居民長期在外地居住,發(fā)生醫(yī)療費用如何結(jié)算?

(1)辦理登記備案手續(xù)。居民參保后長期在外地居住的,應攜帶居住地的《暫住證》或?qū)W籍證明,到戶籍地所在的街道勞動保障所辦理登記備案手續(xù),并在暫住地選擇一家當?shù)蒯t(yī)保定點醫(yī)院作為本人的定點醫(yī)院。

(2)醫(yī)療費用結(jié)算。長期駐外人員發(fā)生的住院、門診大病(應先辦理相關(guān)準入手續(xù))醫(yī)療費用,由本人先行墊付,治療結(jié)束后,憑“南京市民卡”、身份證以及醫(yī)療費用發(fā)票原件、明細清單、出院小結(jié)等到戶籍所在地的街道勞動保障所辦理零星報銷。

注意:未按規(guī)定辦理長期駐外登記備案手續(xù)發(fā)生的醫(yī)療費用均由參保人員個人自理。

12、參保居民轉(zhuǎn)外地醫(yī)院治療,發(fā)生醫(yī)療費用如何結(jié)算?

(1)辦理登記備案。因病情確需轉(zhuǎn)往外地醫(yī)院就診(限北京、上海)的,須由本市三級醫(yī)院主任醫(yī)師會診,并填寫《轉(zhuǎn)外地就診申請表》,經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章后,到戶籍所在地的街道勞動保障所辦理登記備案手續(xù)。

(2)醫(yī)療費用結(jié)算。轉(zhuǎn)外地就醫(yī)發(fā)生的住院費用,由本人先行墊付,治療結(jié)束后,憑“南京市民卡”、身份證以及醫(yī)療費用發(fā)票原件、明細清單、出院小結(jié)等到街道勞動保障所辦理零星報銷。

注意:未辦理登記備案自行到外地醫(yī)院就診,發(fā)生的醫(yī)療費用由參保人員個人自理。

13、哪些情況可以辦理醫(yī)療費用零星報銷?

(1)長期駐外人員在外地定點醫(yī)院發(fā)生的門診大病和住院醫(yī)療費。

(2)轉(zhuǎn)往外地(限北京、上海)住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費。

(3)本地因急癥搶救并轉(zhuǎn)住院或死亡發(fā)生的門診搶救醫(yī)療費。

14、如何辦理零星報銷?

(1)辦理地點。符合零星報銷的參保居民可到戶籍所在地的街道勞動保障所辦理。

(2)辦理時需攜帶的材料。“南京市民卡”、身份證以及醫(yī)療費票據(jù)原件,報銷住院費用還需攜帶出院小結(jié)、醫(yī)療費用明細清單。報銷門診大病、搶救費用還需攜帶門診病歷。轉(zhuǎn)往外地住院的還需《攜帶轉(zhuǎn)外地就診申請表回執(zhí)》。

注意:以上報銷材料請自留復印件,辦理報銷前請開通市民卡銀行卡功能。

15、參保居民能享受哪些醫(yī)保待遇?

(1)普通門診。

在一個自然年度內(nèi),“居民”看門診200元以內(nèi)的費用由個人承擔,200-900元之間的費用,在社區(qū)醫(yī)院就診基金支付60%,在其他醫(yī)院就診基金支付50%;80周歲以上居民,在社區(qū)醫(yī)院就診基金支付65%,在其他醫(yī)院就診基金支付55%,900元以上的費用由個人承擔。“學生兒童”看門診0-300元的醫(yī)療費用,在社區(qū)醫(yī)院就診的基金支付60%;在其他醫(yī)院就診的基金支付50%,300元以上的費用個人承擔。

注意:參保居民在外地就診發(fā)生的門診費用由個人承擔,基金不予補助。

(2)門診大病。

病種:“居民”包括惡性腫瘤放化療(僅指放化療,一般為6個月)、重癥尿毒癥的血液透析(含腹膜透析)治療、器官移植手術(shù)后的抗排異治療和精神病(指精神分裂癥、中重度抑郁癥、狂躁癥、強迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)型精神病等七種類型)共四種門診大病。“學生兒童”還包括再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病共七種門診大病。

申請:患有門診大病的參保居民,需攜帶本市三級定點醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院出具的診斷證明和醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章、主任醫(yī)師簽字同意的《門診大病審批表》以及相關(guān)資料,到區(qū)社會保險管理服務中心辦理門診大病準入手續(xù)。

待遇:在門診進行門診大病病種專項治療的,免起付標準,醫(yī)保范圍內(nèi)的費用,“居民”基金支付80%;“學生兒童”基金支付85%。

(3)“居民”血友病。

待遇:按照輕、中、重分型,基金支付限額分別為1萬、5萬和10萬,限額內(nèi)基金支付比例為70%。

(4)特藥。

支付范圍:甲磺酸伊馬替尼片(格列衛(wèi))的限定支付范圍是:限慢性髓性白血病、不能切除和/或發(fā)生轉(zhuǎn)移的惡性胃腸道間質(zhì)腫瘤,且無使用禁忌癥的患者使用。尼洛替尼膠囊(達希納)的限定支付范圍是:限既往治療(包括伊馬替尼)耐藥或不耐受的費城染色體陽性的慢性隨性白血病慢性期或加速期成人患者,且無使用禁忌癥的患者使用。注射用曲妥珠單抗(赫賽汀)的限定支付范圍:HER2陽性乳腺癌。

申請:符合特藥待遇規(guī)定的居民,辦理門診大病申請后,到指定醫(yī)院就診申請,填寫《特藥使用申請表》并經(jīng)指定醫(yī)院醫(yī)保辦審核,審核后持《申請表》及相關(guān)資料到市社保中心醫(yī)保服務大廳辦理準入手續(xù)。

待遇:包括基金支付待遇和按規(guī)定獲得的無償供藥待遇。

1、醫(yī)?；鹬Ц洞?醫(yī)保支付期):參?；颊咴谝粋€醫(yī)療年度內(nèi),按規(guī)定發(fā)生的特藥費用按照醫(yī)保結(jié)算價,基金支付比例為70%。

2、無償供藥待遇(無償供藥期):參?；颊甙匆?guī)定獲得的由慈善機構(gòu)或藥品生產(chǎn)企業(yè)無償提供的特藥,醫(yī)保基金和個人均不再支付特藥費用。

(5)住院。醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療費用中,起付標準以內(nèi)的由參保人員個人承擔,起付標準以上的由基金按比例支付。“居民”起付標準三、二、一級醫(yī)院分別為900、500、300元,基金支付比例分別為65%、85%、90%;“學生兒童”起付標準三、二、一級醫(yī)院分別為500、400、300元,基金支付比例分別為80%、90%、95%。

在一個自然年度內(nèi)多次住院的,起付標準逐次降低,第二次及以上住院按規(guī)定住院起付標準的50%計算,但最低不低于150元。

因門診大病病種住院治療的,免收住院起付標準。

(6)意外傷害。“學生兒童”因意外傷害發(fā)生的門診醫(yī)療費用,按照住院基金支付比例支付,憑相關(guān)醫(yī)療費用票據(jù)到街道勞動保障所辦理零星報銷。

(7)生育。符合生育規(guī)定的參保居民,應憑“南京市民卡”、結(jié)婚證、社區(qū)居民委員會出具的符合計劃生育的相關(guān)證明,先到戶籍地所在的街道勞動保障所辦理生育登記手續(xù)。就診時須出示“南京市民卡”,發(fā)生的產(chǎn)前檢查和分娩費用直接與醫(yī)院結(jié)算。產(chǎn)前檢查費用基金按40%支付,最高支付300元;住院分娩費用起付標準同普通疾病住院,起付標準以上符合生育保險支付范圍和標準的費用在三級、二級、和一級醫(yī)院基金支付比例分別為75%、85%和90%。

(8)基金最高支付限額與個人繳費年限掛鉤。參保繳費第1年,其住院、門診大病、門診和生育醫(yī)療費用,基金累計最高支付限額29萬元,連續(xù)繳費每增加1年,最高支付限額增加1萬,最高可增加到36萬元。中斷繳費再次參保的,基金最高支付限額按第一年重新計算。

(9)大病保險。參保人員在一個自然年度內(nèi)(大學生為一個學年),發(fā)生的基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的居民醫(yī)保住院和門診大病的醫(yī)療費用,在享受基本醫(yī)療保險待遇基礎(chǔ)上,個人自付費用超過大病保險起付標準以上的部分,由大病保險按規(guī)定予以支付。大病保險的起付標準以本市上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入的50%左右設(shè)置,現(xiàn)暫定為2萬元。對起付標準以上的費用實行“分段計算,累加支付”,不設(shè)最高支付限額。具體辦法如下:2萬元以上到4萬元部分,支付50%;4萬元以上至6萬元部分,支付55%;6萬元到8萬元部分,支付60%;8萬元以上至10萬元部分,支付65%;10萬元以上部分,支付70%。