各縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，各參保單位：

現(xiàn)將《雙鴨山市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策業(yè)務(wù)補(bǔ)充規(guī)定》印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行，并做好宣傳解釋工作。

雙鴨山市人力資源和社會(huì)保障局

2015年2月10日

雙鴨山市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策業(yè)務(wù)補(bǔ)充規(guī)定

為進(jìn)一步規(guī)范城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理，明確相關(guān)業(yè)務(wù)流程，提高廣大參保人員對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的認(rèn)知程度，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)更具規(guī)范性和可操作性，按照《雙鴨山市人民政府關(guān)于印發(fā)<雙鴨山市建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度方案>的通知》（雙政發(fā)[1999]58號(hào)）、《雙鴨山市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（雙鴨山市人民政府1號(hào)令）有關(guān)規(guī)定，結(jié)合近年來(lái)我市醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際，對(duì)我市城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策業(yè)務(wù)進(jìn)行補(bǔ)充及規(guī)范，特制定本規(guī)定。

一、醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)規(guī)定

（一）統(tǒng)一規(guī)范報(bào)銷(xiāo)票據(jù)。參保人員申報(bào)核銷(xiāo)的醫(yī)療費(fèi)票據(jù)必須是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店出據(jù)的印有財(cái)政或稅務(wù)部門(mén)票據(jù)監(jiān)制印章的正規(guī)機(jī)打收據(jù)，手寫(xiě)票據(jù)不予報(bào)銷(xiāo)。

（二）跨年度票據(jù)報(bào)銷(xiāo)。醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)政策要求當(dāng)年費(fèi)用當(dāng)年核銷(xiāo)。針對(duì)外轉(zhuǎn)診及異地就醫(yī)的參保人員不能在年終結(jié)算日之前返回報(bào)銷(xiāo)的，規(guī)定當(dāng)年11月至12月底之前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)可跨年度（于次年）報(bào)銷(xiāo)，但報(bào)銷(xiāo)額度計(jì)入下一年度醫(yī)療保險(xiǎn)待遇封頂線之內(nèi)。

二、醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)申報(bào)規(guī)定

（一）申報(bào)程序。參保人員或參保單位代辦員每月1-10日持報(bào)銷(xiāo)材料至醫(yī)療保險(xiǎn)局服務(wù)大廳窗口辦理報(bào)銷(xiāo)事宜，醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)款于次月底前集中支付到參保人員醫(yī)保卡或銀行卡，生育保險(xiǎn)待遇于每季度末前集中支付到銀行卡。

（二）申報(bào)材料。醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)申報(bào)需同時(shí)提供醫(yī)療費(fèi)收據(jù)原件、診斷書(shū)、病歷、費(fèi)用清單、本人身份證復(fù)印件、本人銀行卡復(fù)印件、轉(zhuǎn)診審批單或異地備案表等相關(guān)材料。如因特殊原因需親屬代領(lǐng)醫(yī)療費(fèi)的，還需提供代領(lǐng)人身份證及銀行卡復(fù)印件。

三、門(mén)診醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)規(guī)定

（一）破產(chǎn)企業(yè)退休人員門(mén)診報(bào)銷(xiāo)規(guī)定。《關(guān)于關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問(wèn)題的通知》（雙勞社字〔2010〕6號(hào)）規(guī)定，市屬?lài)?guó)有、集體關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休職工不設(shè)立個(gè)人賬戶(hù)，不設(shè)慢性病通道，不報(bào)銷(xiāo)門(mén)診特殊檢查和特殊治療費(fèi)用，按規(guī)定只享受住院報(bào)銷(xiāo)。但住院前三日內(nèi)發(fā)生的門(mén)診特殊檢查，符合政策規(guī)定的可按70%的比例報(bào)銷(xiāo)，報(bào)銷(xiāo)時(shí)需申報(bào)門(mén)診特檢收據(jù)、住院收據(jù)及住院病歷首頁(yè)等材料。術(shù)后門(mén)診復(fù)查，但未辦理住院的，不予報(bào)銷(xiāo)門(mén)診費(fèi)用。

（二）轉(zhuǎn)診門(mén)診醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)規(guī)定。轉(zhuǎn)診后產(chǎn)生的門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)不予報(bào)銷(xiāo)；門(mén)診特檢費(fèi)用，符合規(guī)定的可按70%比例報(bào)銷(xiāo)。

（三）城鎮(zhèn)職工門(mén)診透析費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)規(guī)定。城鎮(zhèn)職工尿毒癥患者超出基本醫(yī)療封頂線的透析費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例為90%，其他醫(yī)療費(fèi)用按正常醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)比例報(bào)銷(xiāo)。

四、異地醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)規(guī)定

（一）異地就醫(yī)審批規(guī)定。本市參保的異地居住人員，需辦理異地備案手續(xù)，報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)時(shí)需附異地備案表復(fù)印件。異地就醫(yī)手續(xù)原則上要求當(dāng)年只批轉(zhuǎn)一次，不允許頻繁轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出。如特殊原因一年內(nèi)辦理二次轉(zhuǎn)移的，第二次轉(zhuǎn)移所發(fā)生醫(yī)療費(fèi)按照轉(zhuǎn)診比例報(bào)銷(xiāo)。

（二）異地急診住院報(bào)銷(xiāo)規(guī)定。參保職工因公出差、外出學(xué)習(xí)、請(qǐng)假探親期間所發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人支付；未辦理轉(zhuǎn)診審批手續(xù)，在異地因病住院符合住院病種診斷標(biāo)準(zhǔn)并屬于急診范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)，可按轉(zhuǎn)診比例給予核銷(xiāo)。

（三）異地及外調(diào)人員個(gè)人賬戶(hù)報(bào)銷(xiāo)規(guī)定。異地人員醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)余額每年結(jié)轉(zhuǎn)一次，需由參保人員本人提供醫(yī)保卡或銀行卡復(fù)印件，由單位代辦員負(fù)責(zé)匯總上報(bào)，市醫(yī)療保險(xiǎn)局于每年12月底之前，將個(gè)人賬戶(hù)余額集中支付到本人醫(yī)?？ɑ蜚y行卡賬戶(hù)中，異地人員不再以醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)形式報(bào)銷(xiāo)個(gè)人賬戶(hù)。因工作需要調(diào)轉(zhuǎn)到異地工作的參保人員，個(gè)人賬戶(hù)余額可參照以上辦法劃轉(zhuǎn)個(gè)人賬戶(hù)余額，同時(shí)需提供工作關(guān)系調(diào)轉(zhuǎn)手續(xù)。

五、城鎮(zhèn)居民參保繳費(fèi)及待遇享受規(guī)定

（一）中斷繳費(fèi)人員補(bǔ)繳規(guī)定。為解決中斷繳費(fèi)參保居民的待遇享受問(wèn)題，調(diào)整城鎮(zhèn)居民中斷繳費(fèi)補(bǔ)繳時(shí)限，參保人員在每年1月1日至11月30日期間均可補(bǔ)繳中斷年度的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，從補(bǔ)繳之日起設(shè)一個(gè)月等待期，等待期滿(mǎn)之后的醫(yī)療費(fèi)可按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)給予報(bào)銷(xiāo)。

（二）特殊居民群體參保繳費(fèi)享受待遇規(guī)定。一周歲以下兒童、公益性崗位退休人員和低保人員在每年9月1日前參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)并繳納當(dāng)年醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，繳費(fèi)一個(gè)月后可享受當(dāng)年醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

六、本規(guī)定由市醫(yī)療保險(xiǎn)局負(fù)責(zé)解釋。