珠海市城乡居民医疗保险政策问答（2015年7月）

珠海市人力资源和社会保障局

（2015年7月）

第一部分参保及缴费

一、城乡居民医疗保险是什么？

答：包含未成年人医疗保险和城乡居民基本医疗保险。

二、我市未成年人医疗保险保障对象有哪些？

答：1.本市户籍不在校、未入园的未成年人，新生儿。

2.本市大学、高中、初中、小学、特殊教育学校及各类幼儿园在册的学生及儿童。

三、我市城乡居民基本医疗保险保障对象有哪些？

答：1.城镇职工基本医疗保险、未成年人医疗保险、公费和劳保医疗覆盖范围以外的本市户籍居民，具体包括18周岁及以上的下列人员：（1）本市城镇非从业人员；（2）本市农民和被征地农民；

2.市外户籍人员流动至我市就业，在我市参加职工基本医疗保险累计满1年或以上的，可在与我市用人单位解除、终止劳动关系或在我市按月领取失业保险金结束后3个月内按规定参加我市城乡居民基本医疗保险。

四、如何参加我市未成年人医疗保险？

答：（一）办理部门：市社保中心社会保险关系科、各办事处、办事窗口，镇（街道）人力资源社会保障事务所。属市外户籍的，必须到市社保中心社会保险关系科、各办事处、办事窗口办理。

（二）需提交资料：

1.《珠海市未成年人医疗保险申报表》，属非本市户口或参保人年龄超过18周岁的，《申报表》须加盖学校（幼儿园、托儿所）公章。

2.参保人的户口簿或身份证原件。（以母亲名义参保的新生儿提供新生儿父母的身份证原件）

3.提供参保人或其法定监护人在市内农行、工行、交行、建行、农商银行属下网点开设的个人储蓄结算存折或银行借记卡的原件。

4.属“低保”家庭参保人须提供民政部门的《最低生活保障金领取证》原件及复印件；属“重度残疾”的提供本市残疾人联合会的《残疾人证》原件及复印件；属低收入家庭的参保人须提供民政部门的相关证明。

注：属享受低保待遇人员、重度残疾以及低收入家庭的未成年人，政府全额资助其按130元/年标准参保，个人不缴费。

五、如何参加我市城乡居民基本医疗保险？

答：（一）参保办理部门：

1.本市户籍居民参保：居（村）委会；

2.市外户籍人员参保：市社保中心社会保险关系科、各办事处、办事窗口。

（二）需提交资料：

1.填写《珠海市城乡居民基本医疗保险申报表》。

2.本市户籍人员提供：参保人户口簿和身份证原件；市外户籍人员提供：参保人身份证原件和我市公安机关出具的居住证明原件。代办的需提供申报人身份证原件。

3.本市户籍参保人属下列情况之一，须同时提供：

（1）低保待遇居民须提供市民政部门出具的低保家庭证明；

（2）重度残疾居民须提供市残疾人联合会出具的《残疾人证》；

（3）五保户提供《五保供养证》；

（4）低收入家庭重病患者和低收入家庭60岁以上老年人提供民政部门出具的相关证明；

注：本市户籍属享受低保待遇人员、五保户、低收入重病患者、重度残疾人员、低收入家庭60岁以上的老年人等困难群体，政府全额资助其按360元/年标准参保，个人不缴费。

4.本市户籍人员提供家庭成员中任何一人（市外户籍人员提供参保人本人）在市内农行、交行、工行、农商银行等任一网点开设的个人结算存折（或借记卡）原件、复印件；

5.本市户籍人员参保以家庭为单位。

六、什么是城乡居民医疗保险的缴费年度？

答：缴费年度为每年的7月1日至次年的6月30日。

七、我市城乡居民医疗保险2015年筹资标准是多少？

答：我市城乡居民医疗保险2015年筹资标准详见下表:

八、参保人缴费后什么时候可以享受待遇？

答：参保人从缴费次月1日起可以享受医疗保险待遇（大学生除外）。我市大学生在每年的7月1日至12月31日期间参保缴费的，其待遇享受时间自当年的7月1日起至次年的6月30日止；在每年的1月1日至6月30日期间参保缴费的，其待遇享受时间按未成年人医疗保险相关规定执行。

九、我市城乡居民医疗保险有哪些待遇？

答：（一）普通门诊统筹待遇；

（二）门诊特定病种待遇；

（三）住院医疗待遇；

（四）补充医疗保险待遇。

十、我市普通门诊统筹的保障范围是什么？

答：本市社会基本医疗保险门诊特定病种以外的门诊医疗。

十一、参保人在选定的普通门诊统筹定点机构所发生的费用如何支付？

答：参保人在选定的门诊定点机构就医所发生的下列门诊费用由门诊统筹基金支付70%，个人自付30%：

（一）普通门诊诊查费。

（二）符合基本医疗保险支付范围的药品、医疗服务设施费用。

（三）三大常规、生化、黑白b超、心电图以及其它符合国家规定的社区卫生服务中心应提供的诊疗项目费用。

十二、参保人转诊或急诊所发生普通门诊的费用如何支付？

答：参保人经同意转诊或在市内其它门诊统筹定点医疗机构急诊的，所发生的普通门诊诊查费及符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围的普通门诊医疗费用由门诊统筹基金支付30%，个人自付70%。社保年度内转诊及急诊待遇支付限额合计为1500元（含自付部分）。此外的费用不予支付。

十三、城乡居民医疗保险参保人认定门诊特定病种后，在选定门诊特定病种定点服务单位按多少比例结算？

答：参保人在相应病种年度支付限额内，门诊核准医疗费用按以下比例结算：

十四、城乡居民医疗保险参保人，社保年度内所发生的住院起付标准以上、最高支付限额内的核准医疗费用，医疗保险基金支付比例是多少？

答：城乡居民医疗保险住院核准医疗费用基金支付比例为：

十五、城乡居民医疗保险基金支付参保人的核准医疗费用最高支付限额与本人缴费时间有关系吗？怎样确定？

答：有。参保人可享受的核准医疗费用最高限额（含自付部分）按本人连续缴费时间确定，缴费时间越长，享受限额越高，详见下表：

注：大学生参保前参加基本医疗保险、公费医疗或新型农村合作医疗，且中断时间不超过3个月的，其参加基本医疗保险、公费医疗或新型农村合作医疗的时间可视为连续缴费时间。

十六、城乡居民医疗保险参保人可享受我市补充医疗保险保障项目有哪些？补偿标准是多少？

答：保障项目有：自付部分补偿和高额医疗费用补偿。

自付部分补偿：参保人社保年度内发生基本医疗保险范围内住院核准医疗费用累计自付20000元以上的部分，由补充医疗保险资金支付70%。

高额医疗费用补偿：参保人社保年度内累计住院核准医疗费用在20万元以上，40万元以内(含40万元)的部分，由补充医疗保险资金支付70%。

第三部分就医管理

十七、参保人可以同时选定多家门诊统筹定点机构作为其门诊统筹就医机构吗？

答:不可以。参保人需在市人力资源和社会保障行政部门公布的门诊统筹定点机构中，按个人意愿选定一家作为其门诊统筹就医机构，原则上一个社保年度内只能选定一家。

十八、参保人社保年度内可以随意变更选定的门诊统筹定点机构吗？

答：不可以。参保人选定门诊统筹定点机构后，原则上社保年度内不予变更。因工作调动或住址变动的，可凭有效证明材料（如调令、劳动合同、房产证、户口本、房屋租赁证明等）到原选定机构办理变更。

十九、参保人下一社保年度需重新选定门诊统筹定点机构的，应如何办理？

答：应于下一社保年度开始前3个月内到新的门诊统筹定点机构办理变更手续；未办理变更手续的，视为继续选定原机构。

二十、城乡居民医疗保险参保人患有《门诊特定病种目录》疾病的，如何就医结算？

答：结算程序如下：在我市指定的门诊病种申报机构申报病种，经核准后，在我市市内医疗保险定点医院、定点社区卫生服务机构中选定1-2家，作为本人门诊特定病种定点服务单位。在该单位发生的核准费用，出示社保卡或身份证后，每社保年度限额内可按一定比例联网结算。门诊特定病种定点服务单位同一社保年度内不得变更。

二十一、我市参保人短期外出门诊就医，是否需要办理备案手续？

答：需要。被认定门诊特定病种的参保人，短期（1个月以上6个月以内）离开我市，可到市社会保险经办机构办理短期外出书面备案手续，期间其在市外发生的门诊特定病种费用可按市内就医规定予以报销。同时，其在市内发生的医疗费用不予支付。提前回我市的，应书面办理取消备案手续。短期外出备案手续一年可办理一次。常住异地就医人员短期离开常住地，参照执行。

二十二、参保人因病情需要转往市外定点医院就医的，需要办理什么手续？

答：需办理如下手续：应先在本市三级医院（专科疾病由指定的专科医院）办理转诊手续，在市外定点医院发生的医疗费用可享受市外转诊待遇。市外转诊应转往省内的定点医院。

参保人办理了市外转诊手续的，应在核准后60天内就医，其转诊证明当次有效（其中所患疾病需进行周期治疗或需回接诊医院复诊的，其转诊证明一年内有效）。

特殊危急病例急需转往市外医院抢救的，可先行转院，一周内补办转诊手续。

目前我市的三级医院有：市人民医院、中山大学附属第五医院、广东省中医院珠海医院、市妇幼保健院、市第二人民医院、遵义医学院第五附属（珠海）医院。

精神病转诊机构有：白云康复医院、珠海市慢性病防治中心。

结核病转诊机构有：珠海市慢性病防治中心。