關于實施《婁底市本級城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險單病種包干結算管理辦法》的通知

婁醫(yī)險發(fā)〔2015〕2號

各定點醫(yī)療機構：

為進一步深化完善基本醫(yī)療保險結算辦法，規(guī)范醫(yī)療服務行為，確保參保職工的合法權益，保障醫(yī)療保險基金的安全運行，根據(jù)省、市相關文件精神，參照相鄰地市單病種結算管理辦法，結合我市的實際情況，我處決定對59個病種醫(yī)療費用實行單病種醫(yī)療費用包干結算?，F(xiàn)將單病種包干結算管理辦法印發(fā)給你們，請你們根據(jù)自己的特點，確定可按本辦法執(zhí)行的病種并與我處簽訂單病種包干服務協(xié)議。

本辦法自發(fā)文之日起執(zhí)行。

婁底市醫(yī)療生育保險管理處

2015年2月2日

婁底市本級城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險單病種包干結算管理辦法

為進一步完善基本醫(yī)療保險結算管理辦法，規(guī)范醫(yī)療服務行為，降低參保職工個人自負比例，保障基金的安全運行，根據(jù)《關于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見》（人社部發(fā)〔2011〕63號）和《婁底市人民政府關于推進城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌工作的通知》（婁政辦發(fā)〔2012〕42號）文件精神，參照鄰近地市單病種結算管理辦法，結合我市的實際情況，制定單病種醫(yī)療費用包干結算管理辦法如下：

一、基本原則

1、病種確認原則：病種單一，無并發(fā)癥，或有并發(fā)癥不需同時治療的疾病，均可確認為單病種。

2、費用標準確定原則：確認疾病的診斷，診斷依據(jù)、臨床路徑、療效標準、療效評估、愈后回訪等，參照湖南省物價局2008年收費標準測算。

3、自主選擇原則：定點醫(yī)療機構可選擇已確認的單病種收治病人，并簽訂單病種醫(yī)療服務協(xié)議，參保病人如患已列入范圍的單病種可自主選擇已簽訂單病種醫(yī)療服務協(xié)議的醫(yī)院就診。

4、凡簽訂了單病種醫(yī)療服務協(xié)議的定點醫(yī)療機構，必須遵守醫(yī)療原則，制定科學合理的診療方案，確保醫(yī)療質量。對群眾投訴多、意見大、醫(yī)療事故頻發(fā)的醫(yī)療機構，醫(yī)保經辦機構有權提前終止單病種醫(yī)療服務協(xié)議。

二、費用結算辦法

1、市本級制定的單病種費用標準為某個病種在各級別醫(yī)院的均次費用，并非某個單病種的實際發(fā)生費用，因此，定點醫(yī)療機構不能簡單地劃分到個人，市醫(yī)保處按月、按限額、按人次與定點醫(yī)療機構結算，定點醫(yī)療機構限額按比例與病人結算。

2、參保人員患附表所列疾病住院治療的不再支付住院起付標準費用，分段比例自負及基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目中的政策自負費用，醫(yī)療服務設施支付標準政策自負除外。參保職工住院只承擔個人自負比例，在職20%，退休15%，公務員10%。

3、參保職工患兩個或兩個以上單病種其收費標準參照表中所列單病種費用標準執(zhí)行，表中未列出的兩個同時發(fā)病的單病種，按項目結算；在診療過程中，所治單病種出現(xiàn)需要同時治療的疾病或出現(xiàn)并發(fā)癥時，定點醫(yī)療機構須向我處申報，在征得同意后，可改為按項目結算。

4、單病種包干病種使用內置材料且費用標準中標有具體材料名稱的，如人工晶體、疝補片等，內置材料限額按具體材料限額執(zhí)行，超標部分由個人自付；內置材料未按具體名稱限額的，為內置材料合計費用限額，限額超標部分由個人自付。定點醫(yī)院所提供的內置材料應質優(yōu)價廉并遵循患者自愿選擇的原則，對于超限額部分醫(yī)院應做好解釋，同時需患者簽字同意。

5、單病種結算費用標準均不含輸血費用，需要輸血的單病種患者，單病種結算費用增加相應的輸血費用，其中血費個人自付10%。

6、部分惡性腫瘤病人的放、化療，意外傷害部分病種改為門診治療，按單病種結算。

三、定點醫(yī)療服務管理

1、參保病人所患疾病屬于包干結算范圍且需要住院治療的，必須到簽訂單病種包干結算協(xié)議的定點醫(yī)院就醫(yī)。

2、未簽訂單病種包干結算協(xié)議的定點醫(yī)院對前來就診的參保人員，凡確診為附表所列疾病需住院治療的，應告知參保人員到已簽訂單病種服務協(xié)議的定點醫(yī)院住院治療，若參保人員堅持到未簽訂單病種包干結算服務協(xié)議的定點醫(yī)院住院治療的，應要求其簽字確認，并比照同等級醫(yī)院單病種包干費用結算，超過費用部分全部由個人自負；若醫(yī)療機構在不告知、不說明，且未獲參?；颊吆炞终J可情況下收治單病種參?；颊?，因此而發(fā)生的住院醫(yī)療費用不予結算，相關責任由醫(yī)院自行承擔。

3、實行單病種包干結算方式的各定點醫(yī)療機構要根據(jù)醫(yī)療原則制定合理的診療計劃，確保治療效果，如實填寫單病種包干結算確認書。要嚴格按照單病種包干方式結算，不得再收取或變相收取其他醫(yī)療費用。

4、實行單病種包干結算方式的定點醫(yī)療機構不得將未達出院標準或治療尚未完成的參?；颊叽呲s出院。出院后28天內又因相同疾病（或相同疾病并發(fā)癥）再次住院（包括入住其他定點醫(yī)療機構），拒付上次費用。一個年度內出現(xiàn)三次及以上拒付的，終止單病種包干結算協(xié)議。

5、實行單病種包干結算方式的定點醫(yī)療機構必須嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部門制定的疾病診療常規(guī)及相關要求，如治療中發(fā)生意外，經鑒定為醫(yī)療事故的，醫(yī)療費用由定點醫(yī)療機構自行承擔。

6、按單病種包干結算方式發(fā)生的住院醫(yī)療費用，不納入定點醫(yī)療機構年度人均費用考核指標。

7、異地就醫(yī)人員，在異地住院發(fā)生附表所列疾病，其報銷辦法按附表限額支付。與過去政策相抵觸的，按新規(guī)定執(zhí)行。

8、本辦法自發(fā)文之日起執(zhí)行。

附件：

1．婁底市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險單病種付費病種及費用標準

2．婁底市基本醫(yī)療保險單病種包干結算確認書