居民、個(gè)體靈活就業(yè)人員生育業(yè)務(wù)辦理指南

一、政策依據(jù)

1、《江蘇省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》（省政府令第94號(hào)）；

2、《江蘇省人口與計(jì)劃生育條例（修正）》；

3、《徐州市人民政府關(guān)于實(shí)施<江蘇省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定>的意見（徐政規(guī)〔2014〕3號(hào)）；

4、《徐州市職工生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法（試行）》（徐人社規(guī)〔2014〕3號(hào)）；

5、《關(guān)于解決參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)靈活就業(yè)人員生育的醫(yī)療費(fèi)用的通知》（蘇人社發(fā)[2013]363號(hào)）；

6、市政府關(guān)于印發(fā)《徐州市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》的辦法（徐政規(guī)【2013】1號(hào)）；

7、徐州市職工生育保險(xiǎn)和居民醫(yī)療保險(xiǎn)住院分娩按病種收付費(fèi)服務(wù)協(xié)議。

二、待遇申領(lǐng)條件

（一）參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)在待遇期內(nèi)生育的，住院生育的醫(yī)療費(fèi)用由居民醫(yī)保基金支付。

（二）靈活就業(yè)人員在醫(yī)療保險(xiǎn)待遇期內(nèi)的分娩、流產(chǎn)、引產(chǎn)或者實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)的醫(yī)療費(fèi)用，參照職工生育保險(xiǎn)基金支付標(biāo)準(zhǔn),由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付。

三、申請(qǐng)需提交材料

（一）辦理生育醫(yī)療費(fèi)用刷卡結(jié)算備案手續(xù)時(shí)，提交申請(qǐng)需提供以下材料：

1、生育:

（1）身份證（原件、復(fù)印件）；

（2）生殖健康服務(wù)證或準(zhǔn)生證（原件、復(fù)印件）；

（3）結(jié)婚證（原件、復(fù)印件）；

以上申請(qǐng)材料經(jīng)審核后，證件復(fù)印件加蓋醫(yī)保中心業(yè)務(wù)窗口專用章，入院時(shí)由個(gè)人交至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

（二）居民醫(yī)保、靈活就業(yè)人員零星報(bào)銷申報(bào)，需提供以下材料：

l 住院生育費(fèi)用

1、發(fā)票（原件）；

2、費(fèi)用明細(xì)清單（原件，醫(yī)院蓋章）；

3、出院記錄或出院小結(jié)（原件、復(fù)印件，醫(yī)院蓋章）；

4、出生醫(yī)學(xué)證明（原件、復(fù)印件）；

5、生殖健康服務(wù)證或準(zhǔn)生證（原件、復(fù)印件）；

6、異地費(fèi)用須提供醫(yī)院等級(jí)證明；個(gè)人情況說明并提供支持其異地生育原因的補(bǔ)充材料（如居住證明、暫住證明、單位異地工作證明等）。

l 門診生育（含流產(chǎn)計(jì)生）

1、發(fā)票（原件）；

2、費(fèi)用明細(xì)清單（原件，醫(yī)院蓋章）；

3、門診病歷；

4、3月以上引產(chǎn)需要計(jì)生部門提供符合計(jì)生標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)證明；

5、異地費(fèi)用須提供醫(yī)院等級(jí)證明；個(gè)人情況說明并提供支持其異地生育原因的補(bǔ)充材料（如居住證明、暫住證明、單位異地工作證明等）。

（三）靈活就業(yè)人員產(chǎn)前檢查費(fèi)用申報(bào)，需提供以下材料：

1、出院記錄或手術(shù)記錄

除提供以上資料外，由本人領(lǐng)取的生育醫(yī)療費(fèi)用需要提供參保人員本人身份證（原件、復(fù)印件）和本人銀行卡（存折）賬戶復(fù)印件。

（四）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月與醫(yī)保中心結(jié)算居民保險(xiǎn)生育、個(gè)人靈活就業(yè)生育醫(yī)療費(fèi)用需提供材料：

1、徐州市市區(qū)居民保險(xiǎn)或個(gè)人靈活就業(yè)生育（單病種）費(fèi)用結(jié)算申請(qǐng)書；

2、徐州市市區(qū)居民保險(xiǎn)或個(gè)人靈活就業(yè)醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)花名冊(cè)（電子及紙質(zhì)蓋章）。

四、辦理流程

每月5日后各工作日內(nèi)市醫(yī)保中心服務(wù)大廳隨時(shí)受理單位、個(gè)人報(bào)送的參保人員生育申請(qǐng)，對(duì)符合規(guī)定的進(jìn)行住院前備案。如所需提供材料不齊全，工作人員當(dāng)場退回并告知需補(bǔ)齊內(nèi)容。

參保人員應(yīng)在住院生育分娩、引產(chǎn)、流產(chǎn)和實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)前到醫(yī)保中心二樓窗口提交申請(qǐng)備案（備案有效期為30天。逾期需重新備案），然后至選擇的生育定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理入院手續(xù)；

參保人員住院引產(chǎn)、流產(chǎn)、分娩屬于急診、急救可以入院后（出院結(jié)算前）補(bǔ)辦手續(xù)，發(fā)生的費(fèi)用直接在生育定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算報(bào)銷。補(bǔ)辦生育備案手續(xù)的提供其準(zhǔn)確的入出院時(shí)間。

五、生育的醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)

1、產(chǎn)前檢查

妊娠3個(gè)月以上7個(gè)月以下，因生育而引起流產(chǎn)、引產(chǎn)的，產(chǎn)前檢查定額支付標(biāo)準(zhǔn)為300元；

妊娠7個(gè)月以上的產(chǎn)前檢查定額支付標(biāo)準(zhǔn)為400元

2、靈活就業(yè)參保人員住院分娩或因生育而引起的流產(chǎn)、引產(chǎn)和實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)，在二級(jí)及二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合計(jì)劃生育規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金按單元定額標(biāo)準(zhǔn)、按病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)全額結(jié)算。

3、靈活就業(yè)參保人員在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合生育保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金參照職工生育定額標(biāo)準(zhǔn)、按病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的80%結(jié)算（見表1），參保人員個(gè)人自付20%；

參保人員個(gè)人自付金額計(jì)算方式：醫(yī)療總費(fèi)用扣除特需服務(wù)費(fèi)用后，實(shí)際費(fèi)用低于結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，靈活就業(yè)人員按照實(shí)際費(fèi)用的20%自付；等于或高于結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，按照結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的20%自付。

4、靈活就業(yè)參保人員住院分娩期間因生育引起的部分并發(fā)癥、合并癥（見表2），不實(shí)行按病種付費(fèi)。發(fā)生的符合生育保險(xiǎn)或醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由參保人員個(gè)人按20%的比例支付。

以上生育的住院分娩的醫(yī)療費(fèi)用（不含門診），居民醫(yī)保按單病種結(jié)算定額標(biāo)準(zhǔn)的70%比例由居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付，居民個(gè)人自負(fù)比例30%。居民住院分娩期間因生育引起的部分并發(fā)癥、合并癥（見表2），不實(shí)行按病種付費(fèi)。發(fā)生的符合生育保險(xiǎn)或醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由居民個(gè)人按30%的比例支付。其余符合生育保險(xiǎn)或醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的部分，通過醫(yī)保中心零星報(bào)銷業(yè)務(wù)手工結(jié)算。

生育保險(xiǎn)定額標(biāo)準(zhǔn)表（表1）

（單位：元）

標(biāo) 額 準(zhǔn) 醫(yī) 院 目 項(xiàng) 付 支 定	三級(jí)醫(yī)院	二級(jí)醫(yī)院	一級(jí)醫(yī)院
生育	5600	3750	3300
3個(gè)月以下流產(chǎn)	800	500	400
3個(gè)月以上7個(gè)月以下引產(chǎn)	2600	2000	1100
7個(gè)月以上引產(chǎn)	2800	2400	1400
放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器	200	200	200
絕育（復(fù)通）手術(shù)	屬于生育保險(xiǎn)報(bào)銷范圍內(nèi)的按實(shí)支付

部分并發(fā)癥、合并癥病種（表2）

六、支付途徑

因異地生育政策導(dǎo)致的個(gè)人無法刷卡結(jié)算生育醫(yī)療費(fèi)用的，經(jīng)由醫(yī)保中心零星報(bào)銷結(jié)算后支付到個(gè)人提供的銀行賬戶內(nèi)。

注：

1、如有以下情況，基金不予支付相關(guān)費(fèi)用：

（1）違反國家、省人口和計(jì)劃生育法律、法規(guī)規(guī)定，生育或者實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)的生育醫(yī)療費(fèi)用；

（2）不符合生育保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用；

（3）應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用；

（4）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生或者其他公共服務(wù)項(xiàng)目以及按照規(guī)定由免費(fèi)的計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；

（5）屬于醫(yī)療事故等，應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；

（6）在國外以及港澳臺(tái)地區(qū)發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用；

（7）新生兒疾病篩查、護(hù)理和醫(yī)療的費(fèi)用；

（8）未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的生育醫(yī)療費(fèi)用（急診、搶救的除外）；

（9）國家和省規(guī)定的不屬于保險(xiǎn)基金支付的其他費(fèi)用。

2、徐州市生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

三級(jí)醫(yī)院：一院、二院、三院、中心醫(yī)院、中醫(yī)院、九七醫(yī)院、礦總院 、婦幼保健院；

二級(jí)醫(yī)院：礦一院、礦二院、五院、利國醫(yī)院、賈汪人民醫(yī)院、醫(yī)學(xué)院附三院、老年病醫(yī)院、礦山醫(yī)院、九龍醫(yī)院、管道醫(yī)院；

一級(jí)醫(yī)院：礦務(wù)集團(tuán)義安、三河尖、旗山、張雙樓醫(yī)院、礦務(wù)集團(tuán)總醫(yī)院龐莊分院、市計(jì)劃生育指導(dǎo)所、徐州瑞博中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院。

以上醫(yī)保生育待遇政策和生育定點(diǎn)單位名單如有調(diào)整，以人社部門官方公布、告知的最新信息為準(zhǔn)。

以上表格請(qǐng)登錄：

徐州人力資源和社會(huì)保障網(wǎng)（www.jsxz.lss.gov.cn）下載。