一、參保人員享受生育保險(xiǎn)待遇的條件有哪些?

1、符合國(guó)家、省、市計(jì)劃生育政策規(guī)定;

2、職工所在用人單位按時(shí)足額繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)的,職工按照規(guī)定享受生育保險(xiǎn)待遇;職工未就業(yè)配偶按照規(guī)定享受生育的醫(yī)療費(fèi)用待遇。所需資金從生育保險(xiǎn)基金中支付。

職工或職工未就業(yè)配偶分娩、流產(chǎn)、引產(chǎn)或者實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)時(shí),用人單位為其連續(xù)繳費(fèi)不足10個(gè)月的,職工生育醫(yī)療費(fèi)用或職工未就業(yè)配偶生育的醫(yī)療費(fèi)用待遇由生育保險(xiǎn)基金支付;職工的生育津貼和一次性營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助,在用人單位連續(xù)繳費(fèi)滿(mǎn)10個(gè)月后,由生育保險(xiǎn)基金支付。

二、生育保險(xiǎn)待遇有哪些?

生育保險(xiǎn)待遇包括:1、門(mén)診產(chǎn)前檢查費(fèi)用;2、分娩醫(yī)療費(fèi)用;3、計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)用;4、一次性營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi);5、生育津貼;6、婦科專(zhuān)項(xiàng)檢查。

三、參保職工如何進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算?

1、門(mén)診產(chǎn)前檢查

門(mén)診產(chǎn)前檢查費(fèi)用是指從建《孕產(chǎn)婦保健卡(冊(cè))》開(kāi)始至住院分娩前所需相關(guān)檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)。

2、分娩醫(yī)療費(fèi)用

分娩醫(yī)療費(fèi)用指因順產(chǎn)(包括手法助產(chǎn))、助娩產(chǎn)(包括產(chǎn)鉗助產(chǎn)、胎頭吸引、臀位助產(chǎn)、臀位牽引)、剖宮產(chǎn)三種分娩方式所需的檢查費(fèi)、接生費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、普通病房住院費(fèi)、醫(yī)藥費(fèi)等醫(yī)療費(fèi)用。

參保職工在生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合生育保險(xiǎn)支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用,在使用乙類(lèi)藥品和醫(yī)療服務(wù)時(shí),應(yīng)先按規(guī)定比例自付,再按以下規(guī)定享受待遇。順產(chǎn)2000元、助娩產(chǎn)2200元、剖宮產(chǎn)3500元以下的費(fèi)用,由基金支付;順產(chǎn)2001～4000元、助娩產(chǎn)2201～4500元、剖宮產(chǎn)3501～6000元之間的費(fèi)用,在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的,個(gè)人負(fù)擔(dān)5%,在二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的,個(gè)人不負(fù)擔(dān);順產(chǎn)4001元、助娩產(chǎn)4501元、剖宮產(chǎn)6001元以上的醫(yī)療費(fèi)用,在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的,個(gè)人負(fù)擔(dān)30%,在二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的,個(gè)人不負(fù)擔(dān)。屬基金支付的,由市社保中心與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算;屬個(gè)人支付的,由本人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

3、生育并發(fā)癥

自2014年10月1日起,分娩住院期間診治生育引起的并發(fā)癥、合并癥符合生育保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用,由生育保險(xiǎn)基金支付;其他期間產(chǎn)生的上述費(fèi)用,按照職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定,由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。

4、計(jì)劃生育手術(shù)

計(jì)劃生育手術(shù)的范圍:放置(取出)宮內(nèi)節(jié)育器、早期妊娠流產(chǎn)、中期妊娠流(引)產(chǎn)、輸卵(精)管絕育及復(fù)通手術(shù)。

參保職工在生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)發(fā)生的符合生育保險(xiǎn)支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用,在使用乙類(lèi)藥品和醫(yī)療服務(wù)時(shí),應(yīng)先按規(guī)定比例自付,再按規(guī)定享受待遇。

屬基金支付的,由市社保中心與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算;屬個(gè)人支付的,由本人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

四、如何辦理零星報(bào)銷(xiāo)?

1、零星報(bào)銷(xiāo)的范圍是哪些?

符合下列情形時(shí),采取零星報(bào)銷(xiāo)方式結(jié)算:

(1)男職工配偶的產(chǎn)前檢查及分娩;

(2)用人單位中斷或未足額繳費(fèi)、職工勞動(dòng)關(guān)系轉(zhuǎn)移原因造成生育保險(xiǎn)關(guān)系中斷三個(gè)月內(nèi),并補(bǔ)足欠費(fèi)及滯納金的,中斷期間的產(chǎn)前檢查及分娩、流(引)產(chǎn)費(fèi)用;

(3)在領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金期間的分娩;

(4)異地分娩及計(jì)劃生育手術(shù);

(5)因搶救在非生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分娩或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù);

(6)輸卵(精)管絕育及復(fù)通術(shù)。

2、零星報(bào)銷(xiāo)的待遇標(biāo)準(zhǔn)是什么?

五、如何申領(lǐng)生育津貼、一次性營(yíng)養(yǎng)費(fèi)?

(一)生育津貼、一次性營(yíng)養(yǎng)費(fèi)申領(lǐng)流程

1、直接發(fā)放

首次生育且只生一個(gè)孩子,計(jì)生手術(shù)除中期妊娠流產(chǎn)、同時(shí)做兩種及兩種以上手術(shù)外,在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡就診,其津貼及一次性營(yíng)養(yǎng)費(fèi),一般無(wú)需申報(bào),由系統(tǒng)批量結(jié)算支付。計(jì)生津貼隔月發(fā)放,分娩津貼、護(hù)理假津貼4個(gè)月之后發(fā)放。

2、零星報(bào)銷(xiāo)

攜帶材料:①《南京市生育保險(xiǎn)待遇申報(bào)表》并加蓋單位公章(如為靈活就業(yè)人員無(wú)需蓋章);②結(jié)婚證原件;③獨(dú)生子女證原件(或女方戶(hù)口所在街道計(jì)生辦出具的初婚初育證明);如生育第二胎需提供《批準(zhǔn)再生育一個(gè)孩子生育證》原件及復(fù)印件;如多胎需提供全部的《出生證明》原件;④出院記錄復(fù)印件(門(mén)診流(引)產(chǎn)手術(shù)提供病歷及病假條)。

注:申領(lǐng)流(引)產(chǎn)津貼的無(wú)需提供上述③。流(引)產(chǎn)不享受一次性營(yíng)養(yǎng)費(fèi)。

辦理流程:參保單位經(jīng)辦人在參保女職工分娩或流(引)產(chǎn)后一年內(nèi),攜帶以上材料,每月1-10日(遇節(jié)日順延)到市社保中心醫(yī)保部辦理生育津貼、一次性營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)的申領(lǐng)手續(xù)。社保中心醫(yī)保部審核材料后,確認(rèn)符合享受生育保險(xiǎn)待遇的,按相關(guān)規(guī)定將生育津貼、一次性營(yíng)養(yǎng)費(fèi)劃入?yún)⒈挝粠?hù)。生育津貼按月發(fā)放,職工分娩或流(引)產(chǎn)當(dāng)月開(kāi)始享受。

(二)生育津貼、一次性營(yíng)養(yǎng)費(fèi)待遇標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合國(guó)家規(guī)定享受3個(gè)月及以上產(chǎn)假的女職工,由基金按照全省城鎮(zhèn)非私營(yíng)單位在崗職工年平均工資的2%支付一次性營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)。

(2)生育津貼按照職工產(chǎn)假或者休假天數(shù)計(jì)發(fā),計(jì)發(fā)基數(shù)為職工分娩或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)所在年度,其單位1月份生育保險(xiǎn)參保職工平均繳費(fèi)基數(shù)除以30;新參保單位,為職工所在單位當(dāng)年首次結(jié)算月份生育保險(xiǎn)參保職工平均繳費(fèi)基數(shù)除以30。已享受過(guò)晚育津貼的,不再重復(fù)享受。

(3)生育的,享受98天的生育津貼,其中難產(chǎn)的,增加15天的生育津貼;生育多胞胎的,每多生育1個(gè)嬰兒,增加15天的生育津貼;晚婚晚育的,增加30天的生育津貼。

(4)妊娠不滿(mǎn)2個(gè)月流產(chǎn)的,享受20天的生育津貼;妊娠滿(mǎn)2個(gè)月不滿(mǎn)3個(gè)月流產(chǎn)的,享受30天的生育津貼;妊娠滿(mǎn)3個(gè)月不滿(mǎn)7個(gè)月流(引)產(chǎn)的,享受42天的生育津貼,妊娠滿(mǎn)7個(gè)月引產(chǎn)的,享受98天的生育津貼。

(5)實(shí)行輸卵管結(jié)扎手術(shù)的,享受21天的生育津貼;實(shí)行輸精管結(jié)扎手術(shù)的,享受7天的生育津貼。

(6)實(shí)行輸卵管復(fù)通手術(shù)的,享受21天的生育津貼;實(shí)行輸精管復(fù)通手術(shù)的,享受14天的生育津貼。

(7)放置或者取出宮內(nèi)節(jié)育器的,享受2天的生育津貼。

(8)符合國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定享受護(hù)理假的,享受10天的生育津貼。只享受一次。

生育津貼低于產(chǎn)假或者休假前工資標(biāo)準(zhǔn)的,由用人單位予以補(bǔ)足;高于其產(chǎn)假或者休假前工資標(biāo)準(zhǔn)的,高出的部分用人單位不得截留。

六、女職工婦科免費(fèi)專(zhuān)項(xiàng)檢查包括哪些?

1、檢查項(xiàng)目

檢查項(xiàng)目包括:婦科雙合診、陰道分泌物常規(guī)檢查、宮頸癌巴氏細(xì)胞學(xué)檢查、盆腔b超(含子宮、附件)和乳腺手診。

2、檢查時(shí)間

婦科專(zhuān)項(xiàng)檢查每?jī)赡暌淮?本次從2014年6月1日到2016年5月31日止。

3、婦科免費(fèi)專(zhuān)項(xiàng)檢查的待遇標(biāo)準(zhǔn)和費(fèi)用結(jié)算

婦科免費(fèi)專(zhuān)項(xiàng)檢查的待遇標(biāo)準(zhǔn)為70元/人。市社保中心根據(jù)檢查人數(shù)和考核標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算,所需費(fèi)用由職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。