蕪人社秘〔2014〕508號

關(guān)于調(diào)整職工醫(yī)保尿毒癥門診醫(yī)療管理的通知

各定點醫(yī)療機構(gòu)、各有關(guān)單位、各有關(guān)人員：

為進(jìn)一步降低我市尿毒癥患者個人負(fù)擔(dān)，確保尿毒癥患者能夠得到合理、有效的治療，根據(jù)《蕪湖市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革實施辦法》的有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)就市職工醫(yī)保尿毒癥門診醫(yī)療費結(jié)算辦法調(diào)整如下：

一、本辦法適用人群為符合門診慢性病“慢性腎功能不全尿毒癥期”標(biāo)準(zhǔn)，每周透析次數(shù)不少于1次的我市職工醫(yī)保參保人員；符合門診慢性病“慢性腎功能不全尿毒癥期”標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)透析治療后，需長期藥物治療的我市職工醫(yī)保參保人員。

二、上述尿毒癥參?；颊邔嵭卸c就醫(yī)服務(wù)。尿毒癥參?；颊呖稍谀蚨景Y門診定點醫(yī)療機構(gòu)中，根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)提供的服務(wù)和收費等標(biāo)準(zhǔn)，自主選擇一家定點醫(yī)療機構(gòu)。選定的醫(yī)療機構(gòu)原則上年度內(nèi)不予變更，確因病情需要及居住地遷移等情形，要求變更選定醫(yī)療機構(gòu)的，可到市醫(yī)保中心辦理變更手續(xù)，并從次月1日起執(zhí)行。

在非選定醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診費用不予報銷。

三、尿毒癥門診定點醫(yī)療機構(gòu)按照“自愿、協(xié)商”的原則，由市人社局與全市具有血液透析能力的定點醫(yī)療機構(gòu)談判確定。確定為尿毒癥門診的定點醫(yī)療機構(gòu)與市醫(yī)保中心簽訂尿毒癥門診管理協(xié)議。

四、尿毒癥門診患者實行人均定額包干。年度人均定額包含參保人員所有的門診透析治療費用、并發(fā)癥、合并癥及其他門診慢性病的費用（惡性腫瘤治療除外）。具體的定額和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)由市人社局與定點醫(yī)療機構(gòu)雙方談判協(xié)商確定，并將結(jié)果向社會公布。

五、醫(yī)療費用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)

1、尿毒癥患者在選定的醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診慢性病費用，需個人負(fù)擔(dān)的支付比例仍按現(xiàn)行門診慢性病政策執(zhí)行。

2、尿毒癥門診醫(yī)療費用實行月度結(jié)算、年終考核。確定的參?；颊吣甓热司~結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)平均分配到月，每月根據(jù)定點人數(shù)及月度人均定額標(biāo)準(zhǔn)分別確定各定點醫(yī)療機構(gòu)的月結(jié)算指標(biāo)；結(jié)算時，按應(yīng)結(jié)付額的95%支付，其余5%作為預(yù)留金，預(yù)留金根據(jù)年終考核結(jié)果撥付。每月實際醫(yī)療費用低于月結(jié)算指標(biāo)的，按結(jié)算指標(biāo)支付定點醫(yī)療機構(gòu)；實際醫(yī)療費用超出月結(jié)算指標(biāo)的部分醫(yī)保不予支付。

六、尿毒癥患者在定點醫(yī)療機構(gòu)就診時如有需要外購的藥品，由定點醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)購買或報銷。尿毒癥患者住院治療的，住院費用按照基本醫(yī)療保險住院進(jìn)行結(jié)算；醫(yī)保中心根據(jù)尿毒癥患者門診日均費用乘以住院天數(shù)，從選定醫(yī)療機構(gòu)門診月計算指標(biāo)中扣除金額。

七、定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）》的規(guī)定，加強醫(yī)療服務(wù)管理，嚴(yán)格按服務(wù)協(xié)議規(guī)定內(nèi)容執(zhí)行，不得虛增和減少透析次數(shù)，不得降低合并癥及其他門診慢性病治療的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，確保門診透析參保人員的醫(yī)療安全。

八、各定點醫(yī)療機構(gòu)需對尿毒癥患者醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)個人負(fù)擔(dān)部分予以減免。門診慢性病限額以內(nèi)的部分個人負(fù)擔(dān)率不超過5%，限額以外的部分個人負(fù)擔(dān)率不超過15%，門診慢性病起付標(biāo)準(zhǔn)和超過基本醫(yī)療保險支付限額的部分不納入減免范圍。

九、本通知自2015年1月1日起執(zhí)行。原醫(yī)療保險政策與本通知規(guī)定不一致的，按本通知規(guī)定執(zhí)行。

2014年11月24日