遂人社辦發(fā)〔2015〕134號(hào)

遂寧市人力資源和社會(huì)保障局

遂 寧 市 財(cái) 政 局

遂寧市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)

關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分級(jí)診療及雙向轉(zhuǎn)診制度的通知

各縣（區(qū)）人力資源和社會(huì)保障局、財(cái)政局、衛(wèi)計(jì)局，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

為了進(jìn)一步完善我市分級(jí)診療及雙向轉(zhuǎn)診制度，根據(jù)四川省衛(wèi)計(jì)委、省發(fā)改委等6部門《關(guān)于建立完善分級(jí)診療制度的意見(jiàn)》（川衛(wèi)辦發(fā)〔2014〕257號(hào)）和遂寧市衛(wèi)計(jì)委《遂寧市分級(jí)診療及雙向轉(zhuǎn)診工作實(shí)施方案》（遂衛(wèi)發(fā)〔2014〕2號(hào)），現(xiàn)就我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分級(jí)診療及雙向轉(zhuǎn)診報(bào)銷政策通知如下。

一、分級(jí)診療及雙向轉(zhuǎn)診實(shí)施范圍

全市所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)均納入實(shí)施范圍。一級(jí)及以上的綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、專科醫(yī)院、婦幼保健院；中心衛(wèi)生院、一般鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、設(shè)置病床的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為實(shí)施分級(jí)診療的重點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指：村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院（含已達(dá)二級(jí)乙等綜合醫(yī)院的中心衛(wèi)生院）、在市、縣（區(qū)）城區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)舉辦的一級(jí)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含確定為二級(jí)但未評(píng)等的民營(yíng)醫(yī)院）。

縣（區(qū)）級(jí)（二級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指：各類別二級(jí)醫(yī)院（包括市、縣、區(qū)級(jí)各類別二級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)）、縣級(jí)三級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、已評(píng)等級(jí)的各類別二級(jí)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

我市參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的人員就醫(yī)時(shí)，視其病情原則上應(yīng)首先到其所在地的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或縣（區(qū)）級(jí)（二級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，再根據(jù)病情救治需要、首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治能力、當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件、個(gè)人就醫(yī)愿望等因素由醫(yī)患雙方綜合決定是否到上級(jí)城鄉(xiāng)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治。

急危重癥患者可以按照就近、就急、就病情的原則選擇首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

對(duì)于需要特殊陪護(hù)才能就醫(yī)的特殊人群（65歲以上老年人、0—6歲嬰幼兒、重度殘疾人等）、急危重癥患者、同類疾病需再次入院治療患者、孕產(chǎn)婦、?？萍膊』颊叩?，可根據(jù)病情需要自主選擇市內(nèi)首次就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在市外打工、長(zhǎng)期居住（半年以上）人員，據(jù)病情需要自主選擇當(dāng)?shù)厥自\醫(yī)療機(jī)構(gòu)。上述患者或其家屬應(yīng)在首診后向城鄉(xiāng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案；轉(zhuǎn)省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，原則上由三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)估后方可上轉(zhuǎn)。

二、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付政策

納入遂寧市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可治病種（附件1）及遂寧市縣(區(qū))級(jí)（二級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)可治病種（附件2）的住院首診病種（以后新增病種一并執(zhí)行），住院治療的基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付政策如下。

（一）在對(duì)應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次診察住院治療的，起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例按照《遂寧市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)遂寧市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法（試行）的通知》（遂府辦函〔2013〕189號(hào)）執(zhí)行。

（二）在對(duì)應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受首次診察住院治療（符合上轉(zhuǎn)條件的門診疾?。┖筠D(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，轉(zhuǎn)入醫(yī)院按兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)差計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)，支付比例按照《遂寧市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)遂寧市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法（試行）的通知》（遂府辦函〔2013〕189號(hào)）執(zhí)行。

（三）由上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下轉(zhuǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，轉(zhuǎn)入醫(yī)院不再計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)，支付比例在醫(yī)保政策規(guī)定的基礎(chǔ)上提高5%，即按第一檔繳費(fèi)的支付比例為：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院95%；中心衛(wèi)生院90%；一級(jí)及無(wú)等級(jí)醫(yī)院80%；二級(jí)乙等醫(yī)院75%；二級(jí)甲等醫(yī)院70%；三級(jí)乙等醫(yī)院65%。按第二檔繳費(fèi)的支付比例為：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、中心衛(wèi)生院95%；一級(jí)及無(wú)等級(jí)醫(yī)院85%；二級(jí)乙等醫(yī)院80%；二級(jí)甲等醫(yī)院75%，三級(jí)乙等醫(yī)院70%。未納入遂寧市首批首診病種，由上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下轉(zhuǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的適用本條。

（四）基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可治病種及市縣(區(qū))級(jí)（二級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)可治病種未按分級(jí)診療規(guī)定，直接到市內(nèi)（外）上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例作如下調(diào)整：直接在市內(nèi)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)為800元，按第一檔繳費(fèi)的支付比例為45%，按第二檔繳費(fèi)的支付比例為50%。

三、工作要求

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，對(duì)為不符合上轉(zhuǎn)條件人員出具虛假證明及偽造材料的醫(yī)務(wù)人員，取消醫(yī)保醫(yī)師資格；對(duì)多次違規(guī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由人社部門取消醫(yī)保定點(diǎn)資格。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提高認(rèn)識(shí)，加大宣傳力度，建立告知制度，將基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、分級(jí)診療相關(guān)政策告知患者。凡定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不遵守分級(jí)診療和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院程序、不履行告知患者分級(jí)診療和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院政策義務(wù)，致使就醫(yī)患者未及時(shí)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)或違反轉(zhuǎn)診程序，造成患者不能按規(guī)定享受醫(yī)保報(bào)銷政策的，報(bào)銷差額部分由違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

四、醫(yī)保政策執(zhí)行時(shí)間

2015年6月1日起執(zhí)行，有效期2年。

遂寧市人力資源和社會(huì)保障局遂寧市財(cái)政局

遂寧市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)

2015年5月29日

附件1

附件2

遂寧市縣（區(qū)）級(jí)（二級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)可治病種