臨人社辦發(fā)〔2015〕49號(hào)

臨沂市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于開展居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金專項(xiàng)檢查的通知

各縣區(qū)人力資源和社會(huì)保障局：

為進(jìn)一步加強(qiáng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理，規(guī)范基金管理使用行為，更好地維護(hù)基金安全，保障居民醫(yī)療保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)省廳的統(tǒng)一部署，擬在全市開展居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金專項(xiàng)檢查，現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、工作目標(biāo)

通過檢查，深入了解居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行狀況，查找在基金籌集、管理、使用中存在的問題和不足，查處違紀(jì)違規(guī)行為，促進(jìn)加強(qiáng)基金管理，規(guī)范資金使用，推動(dòng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)健康有序發(fā)展。

二、檢查范圍、內(nèi)容和重點(diǎn)

居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策制度建設(shè)、執(zhí)行情況；經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控機(jī)制建立、運(yùn)轉(zhuǎn)情況；2014年-2015年1-6月份基金籌集、管理、支出的真實(shí)性、合法性等。必要時(shí)，向前后年度及其他基金追溯和延伸。

（一）參保繳費(fèi)情況。主要包括：個(gè)人繳費(fèi)是否按規(guī)定及時(shí)、足額上解；參保、繳費(fèi)、政府資助繳費(fèi)人數(shù)等與實(shí)際申報(bào)財(cái)政補(bǔ)助資金的人數(shù)是否一致；是否擅自提高或降低個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；是否存在截留、侵占資金等違法違規(guī)問題。

（二）基金管理情況。主要包括：財(cái)政資金是否及時(shí)、足額到位；基金收入戶、支出戶和財(cái)政專戶開設(shè)是否符合規(guī)定；基金是否納入財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理；基金是否?？顚Ｓ茫欠翊嬖跀D占挪用等違法違規(guī)行為；是否按規(guī)定單獨(dú)記賬、單獨(dú)核算，核算是否準(zhǔn)確等。

（三）定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)使用基金情況。全面檢查我市2014年以來(lái)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)使用基金情況，重點(diǎn)查處定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及參保人員侵占、套取、騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金等違規(guī)行為。

1、醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)供方的欺詐違規(guī)行為

（1）過度醫(yī)療。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參?；颊咛峁┏龌踞t(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)（檢查、用藥）,并向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)費(fèi)用。

（2）分解收費(fèi)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參?；颊咛峁┽t(yī)療服務(wù)過程中，將一個(gè)完整的連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，人為地分割成兩個(gè)或兩個(gè)以上的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，并按分割后的項(xiàng)目進(jìn)行收費(fèi)的行為。

（3）虛報(bào)費(fèi)用。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向醫(yī)保經(jīng)辦部門申報(bào)結(jié)算費(fèi)用時(shí)將患者實(shí)際未發(fā)生的費(fèi)用向醫(yī)保經(jīng)辦部門申報(bào)結(jié)算。

（4）不符合入、出院標(biāo)準(zhǔn)。將不符合住院標(biāo)準(zhǔn)（指門診可以治療的疾?。┑膮⒈；颊呤兆≡褐委?；對(duì)已符合出院標(biāo)準(zhǔn)的參保患者繼續(xù)留院治療不辦理出院手續(xù)，人為延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用支出。

（5）“四單”不符。醫(yī)囑單、病程記錄單、檢驗(yàn)單或治療記錄單、申報(bào)明細(xì)單與病歷內(nèi)容和實(shí)際申報(bào)結(jié)算明細(xì)不符，弄虛作假,以達(dá)到多申報(bào)醫(yī)療費(fèi)的目的。

（6）摞床住院。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將同一張病床同時(shí)為兩人及以上參?；颊咿k理住院手續(xù)，以謀取更多醫(yī)療費(fèi)用。

（7）亂收費(fèi)。在為參保人員提供醫(yī)療（藥）服務(wù)時(shí)“搭車”配藥、檢查或強(qiáng)制推銷、搭售自費(fèi)藥品以及醫(yī)療器械；多記多收參保人員門診或住院費(fèi)用，增加醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出或參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)。

2、醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)供方與需方合謀的欺詐違規(guī)行為

（1）掛床住院。參?；颊咭艳k理住院手續(xù)但不在醫(yī)院接受治療，或參?；颊咦≡浩陂g未辦理離院登記手續(xù)擅自離院的行為。

（2）以物充藥。編寫虛假處方和票據(jù)，將不符合醫(yī)保規(guī)定的診療項(xiàng)目、藥品或物品的費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍。

（3）偽造病歷。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)治醫(yī)生或患者個(gè)人虛構(gòu)病情，編造住院或門診病歷，套取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為。

3、藥品、耗材加價(jià)違規(guī)行為

（1）是否存在藥品超比例加價(jià)問題；

（2)已實(shí)行藥品零差率是否存在加價(jià)行為；

(3)藥品、醫(yī)用材料購(gòu)進(jìn)、銷售、庫(kù)存是否一致；

(4)收取檢查、化驗(yàn)費(fèi)用是否合理，次數(shù)是否超標(biāo)。

（四）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)情況。

三、檢查方式和步驟

采取市級(jí)直查和縣區(qū)自查相結(jié)合的方式開展檢查。

（一）籌備安排階段（5月份）

成立領(lǐng)導(dǎo)小組，制定、印發(fā)工作方案，向各縣區(qū)、各定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)下發(fā)通知，公布舉報(bào)電話，做好檢查的相關(guān)準(zhǔn)備工作。

市人力資源社會(huì)保障局抽調(diào)專業(yè)財(cái)務(wù)人員、醫(yī)學(xué)和醫(yī)政專家、信息技術(shù)人員及局屬科室單位業(yè)務(wù)人員組成專項(xiàng)檢查組，確定重點(diǎn)抽查對(duì)象、檢查實(shí)施步驟等工作。

（二）自查階段（6月份）

各縣區(qū)、各醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)根據(jù)檢查內(nèi)容進(jìn)行自查，并根據(jù)查擺的問題及時(shí)糾正處理。各縣區(qū)醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的自查情況形成書面材料報(bào)屬縣區(qū)人力資源和社會(huì)保障部門，各縣區(qū)的自查情況上報(bào)市局基金監(jiān)督科。

（三）集中抽查階段（7-8月份）

市專項(xiàng)檢查組對(duì)全市定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行抽查，抽查對(duì)象根據(jù)信息技術(shù)人員抽取2014年以來(lái)居民醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)數(shù)據(jù)的分析情況。擬集中重點(diǎn)抽檢定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)15-20家。必要時(shí)延伸到參保住院人員，了解醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診參保人員住院等相關(guān)情況。

（四）總結(jié)整改階段（9月份）

匯總?cè)袡z查情況，認(rèn)真進(jìn)行總結(jié)分析，撰寫檢查報(bào)告，報(bào)送市醫(yī)療保險(xiǎn)基金專項(xiàng)檢查工作領(lǐng)導(dǎo)小組。經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)小組同意后，將檢查結(jié)果向全市通報(bào)，并對(duì)違規(guī)單位進(jìn)行限期整改。

四、工作要求

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。開展居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金檢查，是維護(hù)基金安全、促進(jìn)制度健康運(yùn)行的重要措施，有利于在制度建立初期及時(shí)發(fā)現(xiàn)和堵塞漏洞，夯實(shí)管理基礎(chǔ)。各縣區(qū)、各有關(guān)單位要充分認(rèn)識(shí)這次檢查的重要性，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，精心組織，認(rèn)真按規(guī)定和要求開展檢查。檢查過程中要遵循客觀、公正、依法的原則，對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)違法問題要及時(shí)向領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)，按有關(guān)程序和規(guī)定進(jìn)行處理。

（二）深入查找問題。居民醫(yī)療保險(xiǎn)涉及群體廣，參保人員流動(dòng)性較大，經(jīng)辦管理更多集中在基層。各縣區(qū)要結(jié)合實(shí)際采取有針對(duì)性的措施，深入查找問題，確保檢查質(zhì)量。

（三）嚴(yán)格整改處理。對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的問題，各縣區(qū)要認(rèn)真分析原因，及時(shí)督促整改。對(duì)發(fā)現(xiàn)的涉及套取、騙取基金以及隱匿、轉(zhuǎn)移、侵占、挪用基金等嚴(yán)重違法違規(guī)的行為，各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格監(jiān)督執(zhí)法，依法開展行政處理處罰，確保檢查取得實(shí)效。

（四）認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。通過檢查，要進(jìn)一步摸清居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集、管理、使用中存在的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)和薄弱環(huán)節(jié)，積累監(jiān)督檢查經(jīng)驗(yàn)，提高監(jiān)管能力。同時(shí)注意總結(jié)并推廣好的經(jīng)驗(yàn)做法，促進(jìn)完善政策制度，提高基金管理水平和使用效益，更好地維護(hù)群眾權(quán)益。

臨沂市人力資源和社會(huì)保障局

2015年6月3日

（此件主動(dòng)公開）