關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制工作的通知

吉人社字〔2015〕61號(hào)

發(fā)布時(shí)間： 2015-05-27 來源： 市人社局醫(yī)?？?作者： 閱讀： 次

各縣市（區(qū)）人力資源和社會(huì)保障局：

現(xiàn)將《江西省人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制工作的通知》（贛人社字〔2015〕164號(hào)）轉(zhuǎn)發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

聯(lián)系人：市人社局醫(yī)?？浦茺?/p>

聯(lián)系電話：0796－8233268

郵箱：171708790@qq.com

吉安市人力資源和社會(huì)保障局

2015年5月27日

江西省人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制工作的通知

贛人社字〔2015〕164號(hào)

各設(shè)區(qū)市人力資源和社會(huì)保障局：

為加快推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革，按照人力資源和社會(huì)保障部2015年工作部署，結(jié)合我省實(shí)際，現(xiàn)就進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制工作的有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、進(jìn)一步落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革措施，加快實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制

實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)總額控制，是增強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力、適應(yīng)基金運(yùn)行“新常態(tài)”的一項(xiàng)重要醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)制度改革舉措。各地要進(jìn)一步提高對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的重要性和必要性的認(rèn)識(shí)，按照江西省人力資源和社會(huì)保障廳、江西省財(cái)政廳、江西省衛(wèi)生廳《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)<人力資源社會(huì)保障部財(cái)政部、衛(wèi)生部開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制意見>的通知》(贛人社字〔2013〕109號(hào))要求，繼續(xù)加大工作力度，加快改革步伐，落實(shí)改革措施，務(wù)必將深化醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革、實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)總額控制作為當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)工作頭等大事抓好抓實(shí)。

（一）要進(jìn)一步完善付費(fèi)方式改革各項(xiàng)內(nèi)容。付費(fèi)方式改革是沒有終點(diǎn)的動(dòng)態(tài)過程，各統(tǒng)籌地區(qū)要在改革中不斷完善，在完善中落實(shí)好各項(xiàng)改革措施。要根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際確定具體的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；要綜合考慮經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、基金收入增長、醫(yī)藥價(jià)格變動(dòng)、醫(yī)療服務(wù)提供能力等多種因素，完善付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制和激勵(lì)補(bǔ)償機(jī)制；要通過談判合作、協(xié)議管理等共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。

（二）要不斷提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理能力和水平。進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)，強(qiáng)化監(jiān)管手段，加強(qiáng)監(jiān)管信息化建設(shè)，不斷提高監(jiān)管水平，推動(dòng)付費(fèi)方式改革。

（三）要提高醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的執(zhí)行力。各統(tǒng)籌地區(qū)要根據(jù)人社部和省廳有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革文件要求，按照省廳醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革培訓(xùn)及現(xiàn)場工作經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)議安排，結(jié)合自身實(shí)際，加大執(zhí)行力度，確保改革目標(biāo)圓滿完成。

二、開展全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制總結(jié)評(píng)估工作

為深入貫徹《人力資源社會(huì)保障部、財(cái)政部、衛(wèi)生部關(guān)于開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見》（人社部發(fā)〔2012〕70號(hào)），強(qiáng)化推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)制度改革，圓滿完成國家 “利用兩年左右時(shí)間，在所有統(tǒng)籌地區(qū)開展總額控制”工作目標(biāo)，決定于2015年開展全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制總結(jié)評(píng)估工作。

（一）各設(shè)區(qū)市要結(jié)合當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌、縣級(jí)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)等工作，于2015年4月至8月開展全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制工作總結(jié)和自評(píng)，并在8月底前上報(bào)本地書面總結(jié)評(píng)估材料。書面材料應(yīng)包括實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制基本情況（含實(shí)施時(shí)間、覆蓋縣（市、區(qū)）、結(jié)算辦法等）、工作措施（含政府部門推動(dòng)、多方協(xié)商、激勵(lì)約束機(jī)制建立、協(xié)議管理、公立醫(yī)院改革試點(diǎn)銜接措施、相關(guān)管理信息平臺(tái)建設(shè)等）、實(shí)施后具體成效（含實(shí)施前后定點(diǎn)醫(yī)院住院醫(yī)療費(fèi)用控制、統(tǒng)籌基金支付、參保患者個(gè)人負(fù)擔(dān)、定點(diǎn)醫(yī)院資源配置等變化對(duì)比情況）、相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)、存在問題、下一步工作打算以及意見建議等內(nèi)容?？偨Y(jié)評(píng)估材料同時(shí)附本地區(qū)實(shí)施工作方案，并報(bào)電子版。

（二）各設(shè)區(qū)市在開展總結(jié)評(píng)估工作同時(shí)，要加強(qiáng)對(duì)所屬各級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)的督促檢查，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)仍未開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制或推進(jìn)緩慢地區(qū)的督辦和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。未實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的統(tǒng)籌地區(qū)，必須在2015年6月底前落實(shí)到位，確保如期完成部、省部署的工作目標(biāo)任務(wù)。

（三）2015年10月底前，省廳將組織相關(guān)專家對(duì)各設(shè)區(qū)市進(jìn)行督導(dǎo)評(píng)估（相關(guān)事項(xiàng)另行通知），并對(duì)相關(guān)工作情況進(jìn)行通報(bào)。

三、積極推廣學(xué)習(xí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)總額控制付費(fèi)制度改革成功經(jīng)驗(yàn)

我省自啟動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革工作以來，各地相關(guān)工作取得了成效，并總結(jié)出一批成功經(jīng)驗(yàn)。其中南昌市實(shí)行的以總額控制為基礎(chǔ)、按病種分值結(jié)算的醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算辦法，增強(qiáng)了定點(diǎn)醫(yī)院主動(dòng)控費(fèi)和自我監(jiān)管意識(shí)，有效控制了醫(yī)療費(fèi)用增長速度，進(jìn)一步緩解了醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付壓力，并促進(jìn)醫(yī)療資源更加科學(xué)合理配置，切實(shí)降低了參?；颊叩膫€(gè)人負(fù)擔(dān)，有力促進(jìn)了“醫(yī)、保、患”三者關(guān)系更加和諧，其改革所取得的工作經(jīng)驗(yàn)值得各地借鑒學(xué)習(xí)（相關(guān)資料附后）。各地要按照國家和省有關(guān)工作要求，結(jié)合自身工作實(shí)際，積極吸取各地成功經(jīng)驗(yàn)，并盡可能參照南昌市實(shí)施的總額控制、按病種分值結(jié)算辦法，繼續(xù)將以基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制為基礎(chǔ)、多種付費(fèi)方式改革并舉的醫(yī)保付費(fèi)制度改革推向深入。

聯(lián)系人：廳醫(yī)療保險(xiǎn)處 周志華

聯(lián)系電話：0791-86386253（傳真）

電子郵箱：jxsybc@163.com

附件：1.城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用支付管理辦法——病種分值付費(fèi)辦法詳述

2.關(guān)于發(fā)布我市2014年度職工醫(yī)療保險(xiǎn)“總量控制下病種分值付費(fèi)”結(jié)算辦法中基準(zhǔn)病種平均住院統(tǒng)籌費(fèi)用和<病種分值表>的通知

江西省人力資源和社會(huì)保障廳

2015年3月24日

附件1

城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用支付管理辦法

——病種分值付費(fèi)辦法詳述

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用支付管理辦法是指通過預(yù)算管理實(shí)行在總量控制下的以病種分值付費(fèi)為主、按床日付費(fèi)(精神病類住院醫(yī)療費(fèi)用)和按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)(艾滋病、腫瘤門診放化療的醫(yī)療費(fèi)用)等為輔的復(fù)合型住院費(fèi)用支付管理辦法。

按病種分值付費(fèi)的辦法，是指按照“總量控制，預(yù)算管理，月預(yù)結(jié)算，年度決算”的原則，根據(jù)各病種之間所需平均住院統(tǒng)籌費(fèi)用的比例關(guān)系確定相應(yīng)的病種分值，再按照各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間治療同種疾病所需平均住院統(tǒng)籌費(fèi)用的比例關(guān)系確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)，以及在此基礎(chǔ)上依據(jù)與服務(wù)質(zhì)量相關(guān)的考核指標(biāo)確定考核系數(shù)，計(jì)算得出各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)期撥付額，以此對(duì)全市各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院統(tǒng)籌費(fèi)用進(jìn)行分配和結(jié)算的醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方法。

此辦法的主要內(nèi)容是：

一、編制醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)算方案，實(shí)行總量控制

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年初根據(jù)前三年醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況以及實(shí)際醫(yī)療服務(wù)需求,結(jié)合參保職工人數(shù)和年齡結(jié)構(gòu)變化、政策調(diào)整、待遇水平變化和醫(yī)療消費(fèi)水平變化等因素，科學(xué)編制年度醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)算方案，經(jīng)人保部門、市財(cái)政部門審核后，報(bào)政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

年度醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付實(shí)行總量控制，預(yù)算的總量由個(gè)人賬戶、企業(yè)改制等各類預(yù)繳金、風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金和統(tǒng)籌基金支出可支付額度組成；統(tǒng)籌基金支出可支付額度由病種分值付費(fèi)、非病種分值付費(fèi)（即門診特殊慢性病付費(fèi)、零星報(bào)銷付費(fèi)、異地聯(lián)網(wǎng)即時(shí)付費(fèi)、按床日與按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)以及應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的其他費(fèi)用等）組成。

其中，風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金提取率不得低于當(dāng)年度統(tǒng)籌基金的百分之十，實(shí)際統(tǒng)籌基金支出不得超過當(dāng)年度統(tǒng)籌基金支出可支付額度。

二、確定“對(duì)照《病種分值表》”，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)《病種分值表》、基準(zhǔn)病種均次住院費(fèi)用及其分值確定病種總分值

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織相關(guān)醫(yī)療專家，根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)近三年收治各例病種的平均住院費(fèi)用和基準(zhǔn)病種的平均住院費(fèi)用及分值確定各例病種的分值，形成“對(duì)照《病種分值表》”，由人保部門公布執(zhí)行，原則上不予調(diào)整。

年度基準(zhǔn)病種是選擇臨床路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、診療技術(shù)成熟、質(zhì)量可控且費(fèi)用穩(wěn)定的病種，其分值由該病種在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)近三年均次住院統(tǒng)籌費(fèi)用確定。

各病種分值﹦基準(zhǔn)病種分值×（各病種的平均住院統(tǒng)籌費(fèi)用÷基準(zhǔn)病種的平均住院統(tǒng)籌費(fèi)用）

三、確定月預(yù)結(jié)算額度，控制月支付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用總量

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)上年度各月份的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院統(tǒng)籌費(fèi)用實(shí)際發(fā)生額確定年度各月預(yù)結(jié)算總額度。

根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月各病種分值總和以及相應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)，確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算的分值。

各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月預(yù)結(jié)算費(fèi)用﹦[全市該等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月預(yù)結(jié)算額度÷全市該等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月總分值]×該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月總分值×各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)核拔比例（扣除服務(wù)質(zhì)量保證金后的比例）

四、確定年度決算額度，控制住院費(fèi)用支付的總量

根據(jù)住院人數(shù)變化、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格變化、cpi、基金收入變化、政策標(biāo)準(zhǔn)等因素，年度決算額度由計(jì)算公式確定。

年度決算額度=上年度住院統(tǒng)籌費(fèi)用實(shí)際發(fā)生額x（1+住院人數(shù)增長率）x（1+70%x人均統(tǒng)籌基金增長率） +調(diào)整政策待遇水平所需統(tǒng)籌基金支出額。

年度決算支付各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌費(fèi)用＝[全市該等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本年度決算額度÷全市該等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本年度總分值]×該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本年度總分值x該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)核拔比例-該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本年度按月預(yù)結(jié)算費(fèi)用總金額。

當(dāng)年年度決算數(shù)大于基金支出預(yù)算總額時(shí)，按基金支出預(yù)算總額結(jié)算；當(dāng)年年度決算數(shù)小于基金支出預(yù)算總額時(shí)，按年度決算數(shù)結(jié)算。

五、等級(jí)系數(shù)、考核系數(shù)、考核指標(biāo)以及服務(wù)質(zhì)量保證金的確定

等級(jí)系數(shù)由市人保部門組織相關(guān)專家評(píng)定，作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種分值權(quán)重系數(shù)，反映醫(yī)院間治療同病種疾病均次統(tǒng)籌支出的比值。

考核系數(shù)是指重復(fù)住院率指標(biāo)、人均住院費(fèi)用增長率指標(biāo)、實(shí)際報(bào)銷比例指標(biāo)的均值，反映各定點(diǎn)醫(yī)院在費(fèi)用的控制和質(zhì)量的監(jiān)管、切實(shí)保障參保職工權(quán)益等方面實(shí)際運(yùn)行數(shù)據(jù)與控制標(biāo)準(zhǔn)之間的比例關(guān)系。

其中重復(fù)住院率指標(biāo)為重復(fù)住院率考核標(biāo)準(zhǔn)與該院本年度實(shí)際重復(fù)入院率之比；人均住院費(fèi)用增長率指標(biāo)為人均住院費(fèi)用增長率考核標(biāo)準(zhǔn)與該院本年度人均住院費(fèi)用增長率之比；實(shí)際報(bào)銷比例指標(biāo)為該院本年度實(shí)際報(bào)銷比例與實(shí)際報(bào)銷比例考核標(biāo)準(zhǔn)之比，實(shí)際報(bào)銷比例考核標(biāo)準(zhǔn)暫定為70%。

服務(wù)質(zhì)量保證金根據(jù)不同等級(jí)的醫(yī)院分別預(yù)留不同比例的月結(jié)算額度作為年度考核。

附件2

關(guān)于發(fā)布我市2014年度職工醫(yī)療保險(xiǎn)“總量控制下病種分值付費(fèi)”結(jié)算辦法中

基準(zhǔn)病種平均住院統(tǒng)籌費(fèi)用和《病種分值表》的通知

市、縣、區(qū)（開發(fā)區(qū)、新區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，全市各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

《南昌市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用支付管理試行辦法》2013年1月1日起試行以來運(yùn)行平穩(wěn)。為進(jìn)一步做好我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用“總量控制下的病種分值付費(fèi)”結(jié)算工作，根據(jù)一年來的實(shí)際運(yùn)行情況，充分征求各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見，我們對(duì)部分病種及其分值進(jìn)行了調(diào)整，新增了部分病種?，F(xiàn)將2014年基準(zhǔn)病種平均住院統(tǒng)籌費(fèi)用和調(diào)整后的《病種分值表》發(fā)布如下：

1.2014年度基準(zhǔn)病種為“膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎”，編碼為“k80.101”，分值為1000分，基準(zhǔn)病種上年度各等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均住院統(tǒng)籌費(fèi)用分別為：三級(jí)醫(yī)院8563.93元，二級(jí)醫(yī)院3400.15元，一級(jí)醫(yī)院1912.35元。

2.調(diào)整后的《病種分值表》icd-10編碼、病種名及分值（見附件）。

二〇一四年六月三十日

附件：贛人社字〔2015〕164號(hào)附件2附表.xls