市社保局：

　　你局報(bào)來(lái)《關(guān)于進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問(wèn)題的請(qǐng)示》已收悉，為進(jìn)一步推動(dòng)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)工作，經(jīng)研究決定，現(xiàn)就城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)事宜批復(fù)如下：

　　一、提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌封頂線和統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)

　?、宄擎?zhèn)職工本地定點(diǎn)醫(yī)院住院支付標(biāo)準(zhǔn)

　　全市職工醫(yī)保本地定點(diǎn)醫(yī)院住院統(tǒng)籌起付線為：三級(jí)醫(yī)院首次500元，二次及以后每次為300元;二級(jí)及以下醫(yī)院首次為400元，二次及以后每次為200元。異地就醫(yī)和轉(zhuǎn)外就醫(yī)執(zhí)行本地三級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度統(tǒng)籌支付限額提高至20萬(wàn)元。

　　參保職工在一個(gè)年度內(nèi)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”合理醫(yī)療費(fèi)用，在統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下，統(tǒng)籌基金補(bǔ)償比例統(tǒng)一為：

　　三級(jí)醫(yī)院統(tǒng)籌補(bǔ)償85%，二級(jí)及二級(jí)以下醫(yī)院補(bǔ)償90%;65周歲及以上老年人補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)提高3個(gè)百分點(diǎn)。

　　參保人員使用乙類藥品先由個(gè)人自付5%，病情需要作單次收費(fèi)在3000元以上的醫(yī)保目錄內(nèi)檢查項(xiàng)目或使用單價(jià)在15000元及以上的一次性醫(yī)用材料先由參保人員個(gè)人自付10%，其余部分按規(guī)定比例支付。對(duì)有限價(jià)規(guī)定的一次性醫(yī)用材料和體內(nèi)置放材料按限價(jià)規(guī)定執(zhí)行。

　　因病情需要作CT、核磁、心臟造影等特殊檢查和血液透析、腹膜透析、體外碎石的參保病人，其統(tǒng)籌補(bǔ)償比例為80%。

　?、娉擎?zhèn)職工轉(zhuǎn)市以外醫(yī)院就醫(yī)，凡符合城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌報(bào)銷比例按80%;轉(zhuǎn)院病人在指定醫(yī)院作單價(jià)3000元以上的目錄內(nèi)檢查項(xiàng)目或使用單價(jià)在15000元以上的目錄內(nèi)一次性醫(yī)用材料，個(gè)人先自付10%，剩余部分按80%報(bào)銷。對(duì)有限價(jià)規(guī)定的一次性醫(yī)用材料和體內(nèi)置放材料按限價(jià)規(guī)定執(zhí)行。

　　職工醫(yī)保特殊慢性病病人，轉(zhuǎn)外診治已認(rèn)定的特殊慢性病，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用仍按慢性病統(tǒng)籌報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

　?、缯{(diào)整職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的補(bǔ)償辦法

　　參保職工本年度內(nèi)發(fā)生的合理醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌補(bǔ)償在20000元至50000元之間的個(gè)人自付部分，大額醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償30%;50000元以上至封頂線之間的個(gè)人自付部分，大額醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償40%;超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度封頂線以上的合理醫(yī)療費(fèi)用，大額醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)為本地定點(diǎn)醫(yī)院80%，轉(zhuǎn)外補(bǔ)償70%。大額醫(yī)療保險(xiǎn)的年度最高限額為10萬(wàn)元。住院床位費(fèi)按醫(yī)院級(jí)別限額報(bào)銷。

　　二、提高居民醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

　　隨著參保職工健康意識(shí)的增強(qiáng)，居民醫(yī)保住院人數(shù)逐年增加，醫(yī)療新技術(shù)的開(kāi)展和醫(yī)用新材料的應(yīng)用使得住轉(zhuǎn)院病人的醫(yī)療費(fèi)用逐年提高，2011-2012居民醫(yī)保基金已出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。為保障醫(yī)?；鹗罩胶?，滿足參保居民的醫(yī)療需求，提高對(duì)參保居民醫(yī)療保障水平，按照“發(fā)改委、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人力資源和社會(huì)保障部、民政部、保監(jiān)會(huì)”六部委《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》，同步開(kāi)展城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)要求。經(jīng)測(cè)算，成年居民的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)需從每人每年130元提高至每人每年200元，未成年人(含幼兒園、中小學(xué)、大中專在校學(xué)生及未滿18周歲的非在校未成年人)每人每年由20元提高至50元。

　　三、提高居民醫(yī)療保險(xiǎn)年度限額和起付標(biāo)準(zhǔn)

　?、?年度最高支付限額：參保居民在一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額為12萬(wàn)元;

　?、孀∞D(zhuǎn)院報(bào)銷比例和起付標(biāo)準(zhǔn)：

　　1、參保居民在一個(gè)參保年度內(nèi)首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為：三級(jí)醫(yī)院500元、二級(jí)醫(yī)院400元;一級(jí)及以下醫(yī)院為300元。當(dāng)年二次及以上住院，在首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上降低100元。

　　城市低保對(duì)象住院起付標(biāo)準(zhǔn)在相應(yīng)級(jí)別標(biāo)準(zhǔn)上降低100元。

　　2、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下符合城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)《藥品目錄》、《診療項(xiàng)目目錄》以及《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》的住院醫(yī)療費(fèi)用，按巴人社發(fā)[2011]132號(hào)和巴社保發(fā)[2011]14號(hào)文件規(guī)定，由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保居民按規(guī)定比例支付。

　　3、參保居民患有本地?zé)o法診治的疾病，或受當(dāng)?shù)卦\療設(shè)施所限需轉(zhuǎn)外就醫(yī)診治的，經(jīng)本地最高級(jí)別醫(yī)院提出申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往市外，發(fā)生的住院醫(yī)療目錄內(nèi)費(fèi)用10000元以下報(bào)銷比例為60%，10000元以上65%，起付線為1000元。未經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往市外醫(yī)院住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

　　4、外出打工、長(zhǎng)期在市外居住和外出發(fā)生急診的患者可就近就醫(yī)，須2日內(nèi)將詳細(xì)情況電話報(bào)所在旗縣區(qū)社保局(醫(yī)保中心)備案，參保居民到市域內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)到市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，所發(fā)生的一切醫(yī)療費(fèi)用居民醫(yī)保不予補(bǔ)償。

　　5、實(shí)行母嬰共享政策。母親參保，籌資時(shí)嬰兒尚未出生，錯(cuò)過(guò)交費(fèi)時(shí)限而未能參保的嬰兒，以參保母親身份享受居民補(bǔ)償政策，出生5個(gè)月內(nèi)，憑嬰兒出生證明或戶口本、母親身份證、參保醫(yī)療證就診報(bào)銷，并不設(shè)等待期。下一年度按時(shí)繳費(fèi)后正常享受未成年人醫(yī)保待遇。不按規(guī)定時(shí)間續(xù)繳費(fèi)者按規(guī)定設(shè)準(zhǔn)入期。

　　6、跨年度住院的的參?；颊?，連續(xù)參保的執(zhí)行出院時(shí)的補(bǔ)償政策;未連續(xù)參保的，只報(bào)銷上年度發(fā)生的費(fèi)用，執(zhí)行上年度出院病人補(bǔ)償政策。

　　7、對(duì)參加商業(yè)保險(xiǎn)的參保居民，出院后符合商業(yè)保險(xiǎn)賠付條件的，可將住院發(fā)票原件交商業(yè)保險(xiǎn)公司履行賠付手續(xù)。各旗縣區(qū)社保局(醫(yī)保中心)使用商業(yè)保險(xiǎn)公司注明“與原件核對(duì)一致”并加蓋公章的發(fā)票復(fù)印件和賠付清單原件對(duì)參保居民進(jìn)行補(bǔ)償。

　　8、參保居民急診在門診檢查后隨即住院的，當(dāng)日門診檢查和治療費(fèi)用納入住院醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償。

　　9、符合醫(yī)療救助對(duì)象，按城鎮(zhèn)居民規(guī)定報(bào)銷后，可按程序向戶籍所在地民政部門申請(qǐng)醫(yī)療救助。積極建立全市民政救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)場(chǎng)結(jié)算城鄉(xiāng)居民補(bǔ)償和醫(yī)療救助補(bǔ)助資金一站式服務(wù)制度。

　　四、開(kāi)展城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

　　城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充保險(xiǎn)，是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排，是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對(duì)基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充。

　?、宕蟛⊙a(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金來(lái)源

　　大病補(bǔ)充保險(xiǎn)資金從當(dāng)年個(gè)人新增繳費(fèi)和各級(jí)政府新增補(bǔ)貼及歷年結(jié)余基金中提取，成年居民和未成年人統(tǒng)一按每人每年100元標(biāo)準(zhǔn)籌集。居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金要單獨(dú)建賬，單獨(dú)列支。

　?、娲蟛⊙a(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)按以下分段累加的方式補(bǔ)償：

　　參保人員本年度內(nèi)發(fā)生的合理醫(yī)療費(fèi)用，采取按年度分段累加補(bǔ)償。補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)為基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌補(bǔ)償在10000元至50000元之間的個(gè)人自付部分，大額醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償20%;50000元以上至封頂線之間的個(gè)人自付部分，大額醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償30%;超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度封頂線以上的合理醫(yī)療費(fèi)用，大額醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)為本地定點(diǎn)醫(yī)院55%，轉(zhuǎn)外補(bǔ)償50%。大額醫(yī)療保險(xiǎn)的年度最高限額為8萬(wàn)元。住院床位費(fèi)按醫(yī)院級(jí)別限額報(bào)銷。

　　此復(fù)

　　巴彥淖爾市人力資源和社會(huì)保障局

　　二○一二年十月三十日