唐山市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作領(lǐng)導(dǎo)小組

　　關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工生育保險有關(guān)政策的通知

　　各縣(市)、區(qū)、開發(fā)區(qū)(管理區(qū))人民政府，各參保單位和醫(yī)療保險代理機構(gòu)，各醫(yī)療保險定點單位：

　　為進一步完善我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱職工醫(yī)保)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱居民醫(yī)保)、城鎮(zhèn)職工生育保險(以下簡稱生育保險)政策，規(guī)范工作程序，提高保障水平，經(jīng)研究決定，對我市部分職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、生育保險政策進行調(diào)整，現(xiàn)將有關(guān)事項通知如下：

　　一、調(diào)整部分職工醫(yī)保和居民醫(yī)保政策

　　(一)長期異地工作或居住參保人員

　　1.參保人員原則上可在工作或居住地選擇1至3家醫(yī)療保險定點公立醫(yī)療機構(gòu)作為就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)。

　　2.住院和門診特殊疾病起付線、報銷比例按照我市就醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

　　3.異地工作人員轉(zhuǎn)回我市，辦理醫(yī)療保險轉(zhuǎn)回手續(xù)時，需由本人單位提供崗位調(diào)整、工作調(diào)動的相關(guān)資料;已辦理異地就醫(yī)手續(xù)的異地居住人員，原則上滿6個月后，方可轉(zhuǎn)回我市。

　　(二)轉(zhuǎn)外住院、異地急診住院參保人員

　　1.轉(zhuǎn)外住院、異地急診發(fā)生的符合我市醫(yī)療保險規(guī)定的住院醫(yī)療費用，個人先行自付比例由20%降低至10%。

　　2.轉(zhuǎn)外住院的參保人員原則上選擇轉(zhuǎn)往地醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)中的三級公立醫(yī)療機構(gòu)。異地急診住院原則上應(yīng)就近選擇當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)。

　　3.參保人員轉(zhuǎn)外住院、異地急診住院起付線按照我市三級定點醫(yī)療機構(gòu)首次住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

　　4.參保人員轉(zhuǎn)外住院，應(yīng)到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院手續(xù);未經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案，轉(zhuǎn)往我市范圍外醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。

　　參保人持參保地定點醫(yī)療機構(gòu)(市本級三級綜合或二級以上?？贫c醫(yī)療機構(gòu)，縣區(qū)二級以上定點醫(yī)療機構(gòu))填寫的轉(zhuǎn)院申請單，到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案手續(xù)后，方可轉(zhuǎn)往我市范圍外醫(yī)療機構(gòu)住院治療。因病情危急未能及時辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)的，應(yīng)在轉(zhuǎn)往地辦理住院手續(xù)之日起7個工作日內(nèi)補辦備案手續(xù)，轉(zhuǎn)院期限不超過90天，備案手續(xù)當(dāng)次住院有效;因病情需要延長住院時間的，應(yīng)持就診醫(yī)療機構(gòu)診斷證明，在轉(zhuǎn)院期限逾期前1至10天到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理延期手續(xù)。

　　參保人員在轉(zhuǎn)往醫(yī)院一次住院治療終結(jié)后，需再次回該院住院治療的，只需持首次轉(zhuǎn)院申請單復(fù)印件和轉(zhuǎn)往醫(yī)院復(fù)診意見，到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案手續(xù)后，即可繼續(xù)住院治療，不需再次到定點醫(yī)療機構(gòu)開具轉(zhuǎn)院申請單。

　　5.取消職工醫(yī)保、居民醫(yī)保異地急診備案手續(xù)。參保人員發(fā)生的急診醫(yī)療費用，在本人治療終結(jié)后，由參保單位或醫(yī)療保險代理機構(gòu)負(fù)責(zé)為其辦理報銷手續(xù)。不符合急診住院條件發(fā)生的醫(yī)療費，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。

　　(三)支付政策調(diào)整

　　1.職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額由每人每年5.5萬元調(diào)整為每人每年7萬元，大額補充醫(yī)療保險最高支付限額由每人每年20.5萬元調(diào)整為每人每年33萬元。

　　2.職工醫(yī)保、居民醫(yī)保“特檢特治”個人自付比例由20%降低至10%。

　　3.擴大職工醫(yī)保個人賬戶支付范圍，下列醫(yī)療費可由參保人員個人賬戶資金支付：住院起付線、“特檢特治”自付費用、乙類藥品自付費用、醫(yī)療保險范圍內(nèi)個人自付醫(yī)療費、藥準(zhǔn)字類藥品、中藥飲片。

　　4.血友病納入職工醫(yī)保、居民醫(yī)保門診特殊疾病范圍。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)安排衛(wèi)生部門批準(zhǔn)的專業(yè)科室和具備血液病臨床治療資質(zhì)的專業(yè)醫(yī)護人員為血友病患者提供專業(yè)醫(yī)療服務(wù)，建立單獨的門診病歷，留存?zhèn)洳?。血友病鑒定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行臨床標(biāo)準(zhǔn)，鑒定時間按照每周辦理病種時間執(zhí)行，醫(yī)療保險基金預(yù)算管理參照腎移植患者醫(yī)療費執(zhí)行，起付線和報銷比例與其他門診特殊疾病病種一致。血友病患者發(fā)生的門診特殊疾病費用實行限額管理，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金每人每年最高支付1萬元。

　　(四)參保政策調(diào)整

　　1.參保單位應(yīng)為職工連續(xù)繳納職工醫(yī)保費，因單位原因造成斷保的，續(xù)保時需補繳醫(yī)保費，并繳納滯納金，斷保期間職工發(fā)生的醫(yī)療費統(tǒng)籌基金不予支付。

　　參保職工與單位解除勞動人事關(guān)系后，可按靈活就業(yè)人員參保辦法繼續(xù)參加職工醫(yī)保，也可在辦理職工醫(yī)保停保手續(xù)后參加居民醫(yī)保。職工醫(yī)保、居民醫(yī)保繳費年限分別計算。

　　參保人員個人停?；驍啾：?，再次參加職工醫(yī)保時，不再繳納滯納金;3個月內(nèi)辦理續(xù)保手續(xù)的，停?；驍啾Ｆ陂g發(fā)生的符合醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費, 可通過補錄的方式予以支付;停?；驍啾３^3個月的，停?；驍啾Ｆ陂g發(fā)生的醫(yī)療費，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付。

　　參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員新參?；驍啾３^6個月，參?；蚶m(xù)保后，等待期由6個月調(diào)整為3個月。

　　2.刑滿釋放并恢復(fù)發(fā)放養(yǎng)老金的退休人員，可由單位為其辦理職工醫(yī)保參?；蚶m(xù)保手續(xù)。

　　3.港、澳、臺及外籍人員在我市合法就業(yè)的，可參加我市職工醫(yī)保、生育保險，其家屬、子女可參加居民醫(yī)保。離開我市后，應(yīng)及時辦理職工醫(yī)保、生育保險關(guān)系注銷手續(xù)，不再享受醫(yī)療保險待遇。

　　4.居民醫(yī)保當(dāng)年征繳期為每月1日至10日，居民醫(yī)保下年度征繳期調(diào)整為每年10月至11月。符合居民醫(yī)保參保條件的人員，可在征繳期內(nèi)繳納醫(yī)保費。

　　5.居民醫(yī)保新參保人員參保、斷保人員續(xù)保時，只繳納當(dāng)年個人繳費部分，不補繳以前年度的醫(yī)保費，參保后不補錄報銷參保前和斷保期間的醫(yī)療費。居民醫(yī)保參保人員斷保超過6個月續(xù)保的，執(zhí)行3個月等待期，等待期發(fā)生的醫(yī)療費自付，等待期結(jié)束后正常享受居民醫(yī)保待遇。

　　6.新生嬰兒出生6個月內(nèi)在每月居民醫(yī)保征繳期內(nèi)參保并辦結(jié)繳費手續(xù)的，出生后符合醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費, 可通過補錄的方式予以支付;6個月內(nèi)跨年度參保的，可自愿選擇是否補繳上年度醫(yī)保費(包括個人繳費和各級財政補助)，補繳上年度醫(yī)保費后，方可補錄報銷上年度出生后符合醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費。新生嬰兒超過6個月未參保的，在其他時間參保時，不補錄報銷參保前發(fā)生的醫(yī)療費。

　　7.居民醫(yī)保代辦機構(gòu)(學(xué)校、社區(qū)、村委會等)向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提供銀行進賬單，且醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)為其打印收費收據(jù)后，認(rèn)定為參保繳費完成。繳納當(dāng)年居民醫(yī)保費的參保人員，繳費完成后，不需執(zhí)行等待期的，即可享受居民醫(yī)保待遇。

　　8.居民醫(yī)保參保人員已經(jīng)繳納下年度醫(yī)保費的，發(fā)生死亡、工作調(diào)動、轉(zhuǎn)參職工醫(yī)保、重復(fù)參保等情況，可辦理居民醫(yī)保退保手續(xù)，但須在當(dāng)年12月20日醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理全年醫(yī)療保險基金賬目結(jié)算工作前辦結(jié)退費手續(xù)，退還個人繳費部分。超過當(dāng)年12月20日未辦結(jié)退費手續(xù)的，不予退費。

　　二、調(diào)整部分生育保險政策

　　(一)按照0.8%比例繳費的參保職工，自認(rèn)定繳費完成之日起，連續(xù)按期繳費12個月以上，方可享受生育津貼。新參保和斷保超過3個月續(xù)保的，補繳生育保險費的補繳時間不計入享受生育津貼連續(xù)繳費時間。

　　(二)參保單位招錄(聘)原按靈活就業(yè)辦法參保的人員后，為其補繳生育保險費差額部分后，方可享受生育津貼待遇。補繳辦法為：單位為職工補繳單位繳費0.8%與靈活就業(yè)人員繳費0.25%之間差額。差額補足后，單位按0.8%為職工按期繳納生育保險費，確保職工及時享受生育津貼待遇。

　　(三)生育保險參保人員停保或斷保后，3個月內(nèi)辦結(jié)續(xù)保手續(xù)的，停保或斷保期間發(fā)生的符合生育保險規(guī)定的醫(yī)療費用，可通過補錄的方式予以支付，連續(xù)繳費滿12個月以上的，可享受生育津貼待遇。停保或斷保超過3個月續(xù)保人員，不予補錄醫(yī)療費，不享受生育津貼待遇。

　　(四)生育保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法、異地就醫(yī)(我市范圍外的轉(zhuǎn)院、急診、異地居住或工作)、我市范圍內(nèi)非定點醫(yī)院急診就醫(yī)的醫(yī)療費審核報銷辦法和標(biāo)準(zhǔn)按照我市職工醫(yī)保、居民醫(yī)保有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　三、執(zhí)行時間

　　職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和大額補充醫(yī)療保險最高支付限額自2015年1月1日起執(zhí)行，其余政策調(diào)整待信息系統(tǒng)功能調(diào)整完畢后執(zhí)行，具體時間由市人力資源和社會保障局另行通知。

　　原職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、生育保險與本通知規(guī)定不一致的，按本通知執(zhí)行。

　　唐山市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作領(lǐng)導(dǎo)小組

　　2015年1月15日