姓名

性別

年齡

參保檔次

□一檔

□二檔

所屬縣（市）

        縣（市）區(qū)          鎮(zhèn)（街道）

申請(qǐng)人

聯(lián)系電話

身份證號(hào)碼

病歷所屬

醫(yī)院

就診定點(diǎn)醫(yī)院

病歷

住院號(hào)

申請(qǐng)病種

名稱

□高血壓病(Ⅱ期)   □冠心病   □慢性心功能不全Ⅱ級(jí)以上 □肝硬化（失代償期）

□慢性病毒性肝炎（乙型、丙型、活動(dòng)期）   □中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病

□血友病   □類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎   □糖尿病  □再生障礙性貧血   □中風(fēng)后遺癥

□珠蛋白生成障礙（地中海貧血或海洋性貧血）   □系統(tǒng)性紅斑狼瘡   □肺結(jié)核

□精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執(zhí)性精神病、躁狂癥等重性精神疾病

□帕金森綜合癥  □甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)放射性治療  □泌尿系統(tǒng)結(jié)石（體外碎石手術(shù)）

          打“√”

申請(qǐng)資料

□住院病歷            □醫(yī)囑單（長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑）

□實(shí)驗(yàn)室檢查單        □特殊檢查單                              打“√”

臨床醫(yī)師鑒定意見(jiàn)

簽名：              年   月   日      簽名：                  年   月   日

醫(yī)院審核意見(jiàn)

蓋章：

         年   月   日

社保局專(zhuān)家?guī)鞂?zhuān)家審核意見(jiàn)

簽名：              年   月   日      簽名：                  年   月   日

社保局復(fù)核

意見(jiàn)

醫(yī)生簽名：           年   月   日     醫(yī)生簽名：              年   月   日

科長(zhǎng)簽名：           年   月   日