姓名

性別

年齡

參保檔次

□一檔

□二檔

所屬縣（市）

        縣（市）區(qū)          鎮(zhèn)（街道）

申請人

聯(lián)系電話

身份證號碼

病歷所屬

醫(yī)院

就診定點

醫(yī)院

病歷

住院號

申請病種

名稱

□慢性腎衰竭（透析治療）

□器官移植術(shù)后抗排異治療   

□惡性腫瘤放、化療治療                                         打“√”

申請資料

□住院病歷            □醫(yī)囑單（長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑）

□實驗室檢查單        □特殊檢查單                             打“√”

社保局初審意見

簽名：              年   月   日      簽名：                年   月   日

社保局復(fù)審

意見

簽名：              年   月   日      簽名：                年   月   日

社保局分

管局長審

批意見

簽名：              年   月   日      簽名：                年   月   日