關(guān)于印發(fā)淮南市城鎮(zhèn)居民大病保險實施辦法的通知

　　淮人社發(fā)〔2015〕19號

　　鳳臺縣、各區(qū)人社局、財政局，各有關(guān)單位：

　　現(xiàn)將《淮南市城鎮(zhèn)居民大病保險實施辦法》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

　　淮南市人力資源和社會保障局 淮南市財政局

　　2015年3月25日

　　淮南市城鎮(zhèn)居民大病保險實施辦法

　　為有效提高重大疾病保障水平，健全多次層次醫(yī)療保障體系，根據(jù)國家發(fā)改委等六部委《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險的指導意見》(發(fā)改社會〔2012〕2605號)和《安徽省人民政府關(guān)于2015年實施33項民生工程的通知》(皖政〔2015〕1號)、省發(fā)改委等六部門《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的實施意見》(皖發(fā)改社會〔2012〕1012號)精神，現(xiàn)就進一步推進我市城鎮(zhèn)居民大病保險(以下簡稱“大病保險”)工作，制定本辦法。

　　一、總體要求和基本原則

　　(一)總體要求

　　完善大病保險相關(guān)政策，逐步提高患大病參保人員醫(yī)療費用實際報銷比例,在本地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，實現(xiàn)大病保險即時結(jié)算，穩(wěn)步提高大病保險保障績效。

　　(二)基本原則

　　1．堅持保障基本。大病保險是基本醫(yī)療保險制度的功能拓展，重點是減輕參保人員大額醫(yī)療費用負擔。保障水平要與我市經(jīng)濟發(fā)展、醫(yī)療消費水平和基金承受能力相適宜。

　　2．堅持政府主導。政府負責基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、監(jiān)管指導。支持商業(yè)保險機構(gòu)發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，承辦大病保險，提高大病保險保障績效。

　　3．堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。大病保險要與基本醫(yī)療保障制度和醫(yī)療救助制度相互銜接、協(xié)同發(fā)展，共同構(gòu)筑“?；?、守底線”的基本醫(yī)療保障制度體系。

　　4．堅持協(xié)調(diào)推進。大病保險與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險同步推進，所需資金從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金中籌集，不再增加個人繳費負擔。

　　二、資金籌集

　　(一)籌資標準。在我市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保已建立大額醫(yī)療費用保險的基礎(chǔ)上,建立城鎮(zhèn)職居民大病保險制度。經(jīng)測算，2015年，我市城鎮(zhèn)居民大病保險籌資標準為每人每年11元，以后可根據(jù)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資、報銷等實際情況動態(tài)調(diào)整，確保完成省下達的關(guān)于城鎮(zhèn)居民大病保險的各項指標。

　　(二)資金來源。大病保險所需資金從我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金中劃轉(zhuǎn)。

　　(三)統(tǒng)籌層次。大病保險實行市級統(tǒng)籌，由市人力資源和社會保障部門組織實施。

　　三、保障內(nèi)容

　　(一)保障對象。大病保險保障對象為我省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人員。按照省財政廳、省人力資源社會保障廳和省教育廳《關(guān)于印發(fā)<安徽省大學生基本醫(yī)療保險省級調(diào)劑金管理辦法(試行)的通知>》(財社〔2009〕1848號)的規(guī)定，參保大學生暫實行省級調(diào)劑金辦法，待新的政策出臺后調(diào)整。

　　(二)保障范圍。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用(含住院和參照住院管理的特殊慢性病門診醫(yī)療費用)，按照基本醫(yī)療保險政策報銷后，一個參保年度內(nèi)個人負擔合規(guī)醫(yī)療費用累計超過起付標準的部分，大病保險基金按比例支付，上不封頂。

　　(三)保障水平

　　1．起付標準。大病保險起付標準2015年仍為2.1萬元。

　　2．支付范圍。大病保險支付范圍原則上控制在基本醫(yī)療保險“三個目錄”內(nèi)。即符合我市基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的醫(yī)療費用在享受了基本醫(yī)療保險待遇等以后,一個參保年度內(nèi)個人累計合規(guī)自付費用超過起付線的部分,大病保險給予補償報銷。

　　3．支付比例。一個參保年度內(nèi)個人負擔合規(guī)醫(yī)療費用累計超過起付標準的部分，大病保險實行分段計算、累加支付原則上醫(yī)療費用越高支付比例越高。

　　我市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保一個參保年度內(nèi)個人負擔合規(guī)醫(yī)療費用累計超過2.1萬元(含2.1萬元)—10萬元(含10萬元)，按50%報銷補償;10萬元—20萬元(含20萬元),按60%報銷補償;20萬元以上按70%進行報銷補償。

　　4．建立正常調(diào)整機制。大病保險報銷賠償起付線不含基本醫(yī)療保險起付標準以下個人自付部分。起付線、報銷比例和投保費可根據(jù)籌資情況等因素按年度進行適當調(diào)整，最大限度地減輕個人醫(yī)療費用負擔。

　　四、承辦方式

　　(一)大病保險經(jīng)辦。大病保險委托商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦，市人力資源社會保障部門、財政部門通過公開招標選定承辦城鎮(zhèn)居民大病保險商業(yè)保險機構(gòu)。

　　(二)實行合同管理。中標商業(yè)保險機構(gòu)以合同形式承辦大病保險，明確中標商業(yè)保險機構(gòu)同政府經(jīng)辦部門之間責任、權(quán)利和義務，

　　(三)細化協(xié)議內(nèi)容。城鎮(zhèn)居民大病保險制度實行商業(yè)保險公司保本微利、承擔風險、自負盈虧的原則。市人力資源社會保障部門要根據(jù)上年度實施情況，不斷完善協(xié)議內(nèi)容，對協(xié)議內(nèi)容進行進一步豐富和細化，明確配備的承辦和管理力量等，合理確定盈虧率。

　　五、管理服務

　　（一）強化管理。市醫(yī)保經(jīng)辦部門要通過日常檢查、復審、建立投訴受理渠道等多種方式對商業(yè)保險機構(gòu)進行監(jiān)督,督促商業(yè)保險機構(gòu)按合同要求履行服務;監(jiān)督商業(yè)經(jīng)辦機構(gòu)依規(guī)及時、合理向醫(yī)療機構(gòu)支付醫(yī)療費用;與商業(yè)保險機構(gòu)共同維護好大病人員信息安全,防止信息濫用,對違法違約行為及時處理;監(jiān)督商業(yè)保險機構(gòu)做好大病保險報銷基礎(chǔ)臺帳等工作。

　　（二）做好服務。加強城鎮(zhèn)居民大病保險與基本醫(yī)療保險經(jīng)辦服務的銜接, 優(yōu)化報銷流程，簡化報銷手續(xù);協(xié)助商業(yè)保險機構(gòu)建設(shè)和完善大病保險信息系統(tǒng)，實現(xiàn)大病保險信息系統(tǒng)與基本醫(yī)保信息系統(tǒng)、醫(yī)療救助信息系統(tǒng)和醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)的對接，做到大病保險即時結(jié)算，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇;發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)服務網(wǎng)絡(luò)的優(yōu)勢,為參保人員提供異地結(jié)算等經(jīng)辦服務。

　　六、工作要求

　　（一）注重政策銜接。按省統(tǒng)一規(guī)定，完善本地大病保險相關(guān)政策， 力爭2015年底前實行全省統(tǒng)一的大病保險基本政策。同時處理好大病保險同基本醫(yī)療、大病補充、醫(yī)療救助等多層次保障制度之間的銜接。

　　（二）加強組織領(lǐng)導。大病保險是健全多層次醫(yī)療保障體系、減輕參保人員高額醫(yī)療費用負擔的有效舉措，要高度重視、精心組織，確保順利實施。

　　（三）加強部門協(xié)調(diào)。大病保險工作環(huán)節(jié)多、政策性強、涉及面廣，在實施過程中要加強同發(fā)改、民政、保險業(yè)監(jiān)管部門及承辦商業(yè)保險機構(gòu)的協(xié)調(diào)配合，形成工作合力，共同將好事辦好。

　　（四）加強宣傳引導。人社、財政及商業(yè)經(jīng)辦機構(gòu)要通過新聞媒體，多渠道、多層次、多角度廣泛宣傳大病保險政策，做好正面引導和宣傳，合理引導群眾預期，使這項政策深入人心,為大病保險實施營造良好的社會環(huán)境。