眉人社辦發(fā)〔2015〕21號

　　眉山市人力資源和社會保障局

　　關(guān)于公布職工基本醫(yī)療保險特殊病種認定標準及其診療范圍的通知

　　各區(qū)(縣)人力資源和社會保障局，市醫(yī)療保險管理局，各定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店：

　　根據(jù)《眉山市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)眉山市職工醫(yī)療保險管理辦法的通知》(眉府辦發(fā)〔2014〕74號)的相關(guān)規(guī)定，現(xiàn)將我市職工基本醫(yī)療保險重大疾病、門診特殊疾病病種認定標準及其診療范圍的有關(guān)事項公布如下：

　　一、認定管理

　　眉山市職工基本醫(yī)療保險重大疾病門診特殊診療實行“定醫(yī)院、定醫(yī)師、定藥品”的管理辦法，即重大疾病的認定機構(gòu)應(yīng)具有相關(guān)病種診療科目的二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu);認定醫(yī)師應(yīng)具有相關(guān)病種執(zhí)業(yè)范圍、中級(含)以上專業(yè)技術(shù)職稱;藥品及診療目錄以城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險系統(tǒng)鎖定內(nèi)容為準。

　　二、結(jié)算方式

　　重大疾病門診特殊診療在市內(nèi)的認定機構(gòu)直接刷卡結(jié)算，門診特殊疾病在市內(nèi)的認定機構(gòu)和定點零售藥店直接刷卡結(jié)算。

　　三、重大疾病病種認定標準及診療范圍

　　(一)惡性腫瘤

　　【認定標準】

　　1.認定機構(gòu)出院證明書或門診診斷證明書;

　　2.符合以下各項之一：

　　(1)病理組織學(xué)或細胞學(xué)結(jié)果經(jīng)?？漆t(yī)生認定符合診斷標準;

　　(2)因病情或身體情況不能取得病理組織學(xué)或細胞學(xué)診斷的病人，需認定機構(gòu)?？聘敝魅?含)以上醫(yī)師簽署診斷證明書和病情說明，根據(jù)相關(guān)病史資料，影像學(xué)資料(b超、ct、mri、x片等)、腫瘤標記物等資料進行認定;

　　(3)血液學(xué)檢查或骨髓檢查或染色體檢查等經(jīng)?？漆t(yī)生認定符合血液系統(tǒng)惡性腫瘤的診斷標準。

　　【門診特殊診療范圍】

　　1.惡性腫瘤的放療、化療;

　　診療項目見全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范(2012年版)：放射治療laazz001-lafzz015，放射性核素治療lbadc001-lbzzx004。

　　藥品見《四川省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》(2010版)中抗腫瘤藥物(西藥編碼439-527，中成藥編碼831-847)及部分輔助用藥(干擾素、胸腺肽α1、胸腺五肽)。

　　2.診療期間的相關(guān)檢查。

　　(二)慢性白血病

　　【認定標準】

　　1.認定機構(gòu)出院證明書或門診診斷證明書;

　　2.血液學(xué)檢查，骨髓檢查報告符合慢性白血病的診斷標準。

　　【門診特殊診療范圍】

　　1.慢性白血病的放療、化療;

　　診療項目見全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范(2012年版)：放射治療laazz001-lafzz015，放射性核素治療lbadc001-lbzzx004。

　　藥品見《四川省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》(2010版)中抗腫瘤藥物(西藥編碼439-527，中成藥編碼831-847)及部分輔助用藥(干擾素、胸腺肽α1、胸腺五肽)。

　　2.診療期間的相關(guān)檢查。

　　(三)慢性腎功能衰竭的透析治療

　　【認定標準】

　　1.認定機構(gòu)出院證明書或門診診斷證明書;

　　2.患有慢性腎功能衰竭(血肌酐在443μml/l以上)并符合腹膜透析或血液透析指標。

　　腹膜透析指征：血肌酐在707μml/l(8mg/dl) 或內(nèi)生肌酐清除率(ccr<10ml/min)伴出現(xiàn)尿毒癥癥狀者;若為糖尿病并發(fā)者指征相應(yīng)放寬，ccr<15ml/min。血液透析指征：①ccr 5-10ml/min開始透析，糖尿病患者可提早至15ml/min;②出現(xiàn)水潴留、心力衰竭或尿毒癥性心包炎;③有難以控制的高血壓和高磷血癥，臨床及x 線檢查發(fā)現(xiàn)軟組織鈣化。

　　【門診特殊診療范圍】

　　1.腹膜透析、血液透析;

　　2.透析治療期間的相關(guān)藥品、檢查。

　　未達到透析指標的慢性腎功能衰竭按照門診特殊疾病處理。

　　(四)器官移植、心臟換瓣、心臟安置起搏器及心臟安置支架術(shù)后抗排斥治療

　　【認定標準】

　　認定機構(gòu)出院證明書或門診診斷證明書。

　　【門診特殊診療范圍】

　　1.心臟安置支架術(shù)后抗血小板聚集治療;

　　2.抗排斥藥物治療及治療期間并發(fā)癥的治療;

　　3.診療期間相關(guān)檢查。

　　心臟安置支架術(shù)2年后按照門診特殊疾病處理。

　　(五)精神病

　　【認定標準】

　　1.認定機構(gòu)出院證明書或門診診斷證明書;

　　2.符合《icd—10 國際疾病分類與診斷標準(第十版)-精神與行為障礙》相關(guān)精神障礙的診斷標準。

　　【門診特殊診療范圍】

　　抗精神病的相關(guān)藥物治療及治療期間并發(fā)癥、不良反應(yīng)的治療。

　　(六)艾滋病

　　【認定標準】

　　1.應(yīng)持有傳染病?？漆t(yī)院或三級綜合醫(yī)院傳染病科中級職稱(含)以上醫(yī)師簽署的傳染病出院證明書或門診診斷證明書;

　　2.icd—10 編碼為b24.x01。

　　【門診特殊診療范圍】

　　艾滋病發(fā)病期間機會感染的抗感染治療。

　　四、門診特殊疾病認定標準及診療范圍

　　(一)糖尿病

　　【認定標準】

　　1.認定機構(gòu)出院證明書或門診診斷證明書;

　　2.符合下列指標：

　　(1)空腹靜脈血漿葡萄糖、ogtt 2小時靜脈血漿葡萄糖或糖化血紅蛋白符合糖尿病診斷標準;

　　(2)無糖尿病癥狀需要兩次靜脈血漿葡萄糖或糖化血紅蛋白符合糖尿病診斷標準。

　　【診療范圍】

　　1.口服降糖藥和胰島素治療;

　　2.診療期間相關(guān)檢查。

　　(二)系統(tǒng)性紅斑狼瘡

　　【認定標準】

　　1.認定機構(gòu)出院證明書或門診診斷證明書;

　　2.實驗室檢查：如血常規(guī)、腎功能、相關(guān)免疫學(xué)檢查等符合系統(tǒng)性紅斑狼瘡1997年acr標準或2009年slicc修訂的acr標準。

　　【診療范圍】

　　1.藥物治療(糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑);

　　2.并發(fā)癥的治療;

　　3.激素及免疫抑制劑不良反應(yīng)的治療;

　　4.對癥治療;

　　5.診療期間相關(guān)檢查。

　　(三)再生障礙性貧血

　　【認定標準】

　　1.認定機構(gòu)出院證明書或門診診斷證明書;

　　2.血常規(guī)、骨髓檢查等符合再生障礙性貧血的診斷標準。

　　【診療范圍】

　　1.藥物治療(包括雄激素、免疫抑制劑及造血細胞因子等);

　　2.對癥治療(包括成分輸血、止血及控制感染等);

　　3.診療期間相關(guān)檢查。

　　(四)甲狀腺功能亢進或低下

　　1.甲狀腺功能亢進

　　【認定標準】

　　(1)認定機構(gòu)出院證明書或門診診斷證明書;

　　(2)甲狀腺功能檢查如ft3、ft4、tsh或甲狀腺攝131碘率等符合甲狀腺功能亢進的診斷，超聲檢查示甲狀腺增大、血運豐富。

　　【診療范圍】

　　(1)抗甲狀腺藥物治療;

　　(2)放射性131碘治療及輔助藥物治療;

　　(3)藥物治療、放射性131碘治療引起的相關(guān)不良反應(yīng)的治療;

　　(4)診療期間相關(guān)檢查。

　　2.甲狀腺功能低下

　　【認定標準】

　　(1)認定機構(gòu)出院證明書或門診診斷證明書;

　　(2)甲狀腺功能檢查如ft3、ft4、tsh或甲狀腺攝131碘率等符合甲狀腺功能低下的診斷。

　　【診療范圍】

　　(1)甲狀腺激素治療;

　　(2)其他對癥治療;

　　(3)藥物治療引起的相關(guān)不良反應(yīng)的治療;

　　(4)診療期間相關(guān)檢查。

　　(五)帕金森氏病

　　【認定標準】

　　1.認定機構(gòu)出院證明書或門診診斷證明書;

　　2.符合下列標準：

　　(1)相關(guān)病史資料或左旋多巴藥物治療有效;

　　(2)頭部ct或mri掃描等檢查支持本病診斷。

　　【診療范圍】

　　1.抗震顫麻痹的藥物治療;

　　2.相關(guān)的對癥治療和并發(fā)癥的治療;

　　3.診療期間相關(guān)檢查。

　　(六)心臟病(冠心病、高心病、風(fēng)心病、肺心病)

　　【認定標準】

　　1.認定機構(gòu)出院證明書或門診診斷證明書;

　　2.相關(guān)的病史、服用相關(guān)疾病藥物治療史、相關(guān)的檢查及化驗結(jié)果，如心電圖、心臟彩色多普勒、x片、心肌酶譜、冠脈造影、ct檢查、血液檢查等符合各分類心臟病的診斷。

　　【診療范圍】

　　1.抗心力衰竭和心律失常的治療;

　　2.與該心臟病相關(guān)的原發(fā)疾病及繼發(fā)疾病的治療;

　　3.診療期間相關(guān)檢查。

　　(七)腦中風(fēng)

　　【認定標準】

　　1.認定機構(gòu)出院證明書或門診診斷證明書;

　　2.有腦血管病史并經(jīng)ct或mri證實。

　　【診療范圍】

　　1.腦血管疾病原發(fā)疾病的藥物治療(如降壓、降糖、抗凝、抗血小板、抗動脈硬化、調(diào)脂、改善腦功能缺損等);

　　2.后遺癥及并發(fā)癥的對癥治療;

　　3.診療期間相關(guān)檢查。

　　(八)肝硬化失代償期

　　【認定標準】

　　1.認定機構(gòu)出院證明書或門診診斷證明書;

　　2.符合下列各項之一：

　　(1)有門脈高壓體征;

　　(2)肝功能、凝血功能、影像學(xué)檢查(b超、ct、mri)等結(jié)果符合肝硬化的改變;

　　(3)肝穿符合g2/s3或肝臟瞬時彈性檢查(fibroscan)符合硬化(包括早期)指標。

　　【診療范圍】

　　1.保肝藥物治療;

　　2.相關(guān)的對癥治療和并發(fā)癥的治療;

　　3.治療期間不良反應(yīng)的診斷治療;

　　4.診療期間相關(guān)檢查。

　　(九)慢性活動性肝炎

　　【認定標準】

　　1.認定機構(gòu)出院證明書或門診診斷證明書;

　　2.實驗室檢查符合下列各項之一：

　　(1)肝功能異常，血清學(xué)檢查(hbsag或hbv-dna陽性、或抗-hdv陽性、或血清抗-hcv陽性、血清或肝內(nèi)hcv-rna陽性)支持病毒性肝炎或免疫學(xué)檢查支持自身免疫性肝炎。

　　(2)肝功能正常，hcv-rna陽性或hbv-dna陽性，需要繼續(xù)抗病毒治療的，需具備慢性肝炎病史半年以上，有明顯的肝炎癥狀，實驗室檢查符合下列兩項之一：彩超或ct提示慢性肝損害;肝臟病理改變提示炎癥活動度為g1、纖維化分級為s2以上級別。

　　【診療范圍】

　　1.藥物治療(抗病毒、保肝等);

　　2.治療期間不良反應(yīng)的診斷治療;

　　3.診療期間相關(guān)檢查。

　　(十)Ⅱ期以上高血壓

　　【認定標準】

　　1.認定機構(gòu)出院證明書或門診診斷證明書;

　　2.符合下列指標之一：

　　(1)動態(tài)血壓監(jiān)測或門診病歷或既往住院病史資料提示非同日血壓符合2級及以上高血壓診斷標準;

　　(2)動態(tài)血壓監(jiān)測或門診病歷或既往住院病史資料符合高血壓診斷標準，心臟彩超、腎功能、眼底檢查、ct等其中一項提示靶器官損害;

　　【診療范圍】

　　1.抗高血壓藥物治療;

　　2.高血壓伴發(fā)靶器官損害及相關(guān)臨床疾病的治療;

　　3.診療期間相關(guān)檢查。

　　(十一)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

　　【認定標準】

　　1.認定機構(gòu)出院證明書或門診診斷證明書;

　　2.實驗室檢查：如血沉、類風(fēng)濕因子、c反應(yīng)蛋白、抗ccp抗體、x光片等符合1987年acr標準或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎2009年acr/eular標準。

　　【診療范圍】

　　1.抗風(fēng)濕性藥物治療(如非甾體抗炎藥、金制劑、免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素等);

　　2.并發(fā)癥的治療;

　　3.激素及免疫抑制劑相關(guān)不良反應(yīng)的治療;

　　4.中醫(yī)診療;

　　5.診療期間相關(guān)檢查。

　　(十二)強直性脊柱炎

　　【認定標準】

　　1.認定機構(gòu)出院證明書或門診診斷證明書;

　　2.x線檢查、ct、血液hla-b27檢查;

　　【診療范圍】

　　1.甲氨蝶定治療;

　　2.非甾體藥物治療;

　　3.腎上腺皮質(zhì)激素類藥物。

　　(十三)重癥肌無力

　　【認定標準】

　　1.認定機構(gòu)出院證明書或門診診斷證明書;

　　2.符合下列各項之一：

　　(1)典型臨床癥狀;

　　(2)抗膽堿酯酶藥物試驗陽性;

　　(3)血清抗achr抗體陽性;

　　(4)肌電圖報告支持重癥肌無力。

　　【診療范圍】

　　1.藥物治療(抗膽堿酯酶藥物、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等);

　　2.對癥治療;

　　3.診療期間相關(guān)檢查。

　　(十四)癲癇

　　【認定標準】

　　1.認定機構(gòu)出院證明書或門診診斷證明書;

　　2.腦電圖、相關(guān)影像及實驗室檢查支持本病診斷。

　　【診療范圍】

　　抗癲癇藥物治療。

　　(十五)重大疾病門診輔助治療

　　【認定標準】

　　見本通知“重大疾病病種認定標準及診療范圍”相關(guān)病種的認定標準。

　　【診療范圍】

　　重大疾病的各類相關(guān)治療、檢查，符合《四川省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》、《四川省基本醫(yī)療保險診療項目范圍》、《四川省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準》。

　　眉山市人力資源和社會保障局

　　2015年4月2日