江人社發(fā)〔2015〕136號

　　各市、區(qū)人民政府，有關(guān)單位：

　　根據(jù)《廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》(廣東省人民政府令第203號，以下簡稱“省政府令第203號”)，經(jīng)市人民政府同意，結(jié)合我市實(shí)際，提出如下意見，請一并貫徹執(zhí)行。

　　一、生育保險(xiǎn)繳費(fèi)比例

　　用人單位繳費(fèi)比例為0.8%，職工個(gè)人不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。

　　二、生育保險(xiǎn)待遇

　　（一）待遇范圍。

　　江門市生育保險(xiǎn)待遇包括生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼。

　　（二）生育醫(yī)療費(fèi)用基金支付比例和標(biāo)準(zhǔn)。

　　1.累計(jì)參加生育保險(xiǎn)滿1年的職工生育的醫(yī)療費(fèi)用。

　　（1）未辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)而在生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育或者已辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)但在就醫(yī)確認(rèn)以外的生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育的，基金支付比例為60%,每次生育(每次分娩或終止妊娠，下同)基金累計(jì)支付最高限額(待遇支付限額標(biāo)準(zhǔn)，下同)按我市相同級別的生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，低于我市結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的，基金按實(shí)際支付，超出部分基金不予支付。

　　（2）非因急診、搶救而在非生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育的，每次生育的一次性生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)貼，基金支付比例為50%，基金最高支付限額3000元，超出最高限額部分基金不予支付。

　　2.累計(jì)參加生育保險(xiǎn)滿1年的職工計(jì)劃生育手術(shù)的醫(yī)療費(fèi)用。

　　（1）在生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行計(jì)劃生育手術(shù)申請現(xiàn)金報(bào)銷的，每次生育基金累計(jì)支付最高限額參照我市相同級別的生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，低于我市結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的，基金按實(shí)際支付，超出部分基金不予支付。

　　（2）因急診、搶救而在非生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行計(jì)劃生育手術(shù)的，每次生育基金累計(jì)支付最高限額，統(tǒng)一按二級生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，低于結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的，基金按實(shí)際支付，超出部分基金不予支付。

　　（3）非因急診、搶救而在非生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行計(jì)劃生育手術(shù)的，基金支付比例為30%,每次生育基金累計(jì)支付最高限額，統(tǒng)一按我市一級生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，低于結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的，基金按實(shí)際支付，超出部分基金不予支付。

　　3.累計(jì)參加生育保險(xiǎn)未滿1年的職工生育或者施行計(jì)劃生育手術(shù)的醫(yī)療費(fèi)用。

　　累計(jì)參加生育保險(xiǎn)未滿1年的職工生育或者施行計(jì)劃生育手術(shù)的，其生育醫(yī)療費(fèi)用先由職工個(gè)人支付，待其累計(jì)參加生育保險(xiǎn)滿12個(gè)月后次月起的1年內(nèi)，按累計(jì)參加生育保險(xiǎn)滿1年的職工生育或者施行計(jì)劃生育手術(shù)的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

　　4.職工未就業(yè)配偶生育或終止妊娠的住院醫(yī)療費(fèi)用按照我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)生育或終止妊娠的醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，不享受生育津貼和計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用的待遇。

　　三、待遇支付管理規(guī)定

　　（一）生育保險(xiǎn)實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理。

　　江門市人力資源和社會(huì)保障局(以下簡稱市人力資源社會(huì)保障局)委托各市、區(qū)人力資源社會(huì)保障局(社會(huì)事務(wù)局)負(fù)責(zé)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)確定生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。各級社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與當(dāng)?shù)厣ｋU(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議。生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由江門市人力資源社會(huì)保障局統(tǒng)一向社會(huì)公布。

　　（二）醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷和結(jié)算。

　　1.2015年1月1日至6月30日為醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷過渡期。因生育保險(xiǎn)信息系統(tǒng)需重新開發(fā)，2015年6月30日(含6月30日)前，參保職工持相關(guān)資料按規(guī)定到參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。在生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育的，統(tǒng)一按已辦理確認(rèn)手續(xù)的支付比例和標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。信息系統(tǒng)建設(shè)有條件的生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可提前直接結(jié)算。2015年7月1日后，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一實(shí)施直接結(jié)算。屬個(gè)人支付部分，由個(gè)人支付。

　　2.社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算辦法。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行按月結(jié)算，年度清算。生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)由市人力資源社會(huì)保障局根據(jù)國家、省相關(guān)政策規(guī)定，結(jié)合我市生育保險(xiǎn)基金收支、生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育醫(yī)療費(fèi)用和參保人的負(fù)擔(dān)水平等情況確定和調(diào)整，并向社會(huì)公布。結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)適當(dāng)向轉(zhuǎn)入院的產(chǎn)科急救生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜。

　　3.累計(jì)參加生育保險(xiǎn)滿1年的職工生育或者施行計(jì)劃生育手術(shù)后次月起的1年內(nèi)辦理。

　　（三）就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)的辦理。

　　符合條件的失業(yè)人員和退休人員須按省政府令第203號規(guī)定申請辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)，還需分別提供失業(yè)人員的失業(yè)登記證明或退休人員的退休證明。

　　（四）職工未就業(yè)配偶享受生育保險(xiǎn)待遇需提供的資料。

　　職工未就業(yè)配偶享受住院生育或終止妊娠的醫(yī)療費(fèi)用待遇時(shí)，應(yīng)按我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定提供相關(guān)資料，同時(shí)還需提供結(jié)婚證、失業(yè)登記證明或戶籍所在地居(村)委會(huì)提供的未就業(yè)證明、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(或新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門)提供的未享有生育保障的證明和市人力資源社會(huì)保障行政部門規(guī)定的其他證明材料。

　　（五）生育津貼的支付方式。

　　生育津貼可由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托金融機(jī)構(gòu)直接發(fā)放給職工本人社會(huì)保障卡金融賬戶，并向職工出具生育津貼支付憑證。職工持社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的生育津貼支付憑證向用人單位申請補(bǔ)足生育津貼低于本人工資標(biāo)準(zhǔn)的差額部分。

　　若用人單位已墊付生育津貼的，用人單位可向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請撥付生育津貼。

　　財(cái)政統(tǒng)發(fā)工資人員由財(cái)政部門按照職工原工資標(biāo)準(zhǔn)逐月墊付生育津貼的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定計(jì)算生育津貼歸墊財(cái)政專戶。若生育津貼高于職工原工資標(biāo)準(zhǔn)的，由用人單位提出申請，報(bào)當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批后，由用人單位在次月申報(bào)工資統(tǒng)發(fā)數(shù)據(jù)時(shí)，一并報(bào)當(dāng)?shù)厝肆Y源社會(huì)保障部門(社會(huì)事務(wù)部門)納入財(cái)政工資統(tǒng)發(fā)系統(tǒng)將差額部分支付給個(gè)人。

　　累計(jì)參加生育保險(xiǎn)未滿1年的職工生育或者施行計(jì)劃生育手術(shù)的，在累計(jì)繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)滿12個(gè)月后次月起1年內(nèi)，向參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請撥付生育津貼。

　　（六）享受待遇的時(shí)間。

　　1.參保職工從用人單位按本意見依時(shí)足額繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)的次月起，可按規(guī)定享受發(fā)生的生育保險(xiǎn)待遇。

　　2.補(bǔ)繳生育保險(xiǎn)費(fèi)享受待遇時(shí)間。用人單位未依時(shí)足額繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)的，從補(bǔ)足應(yīng)當(dāng)繳納的生育保險(xiǎn)費(fèi)、滯納金后，由生育保險(xiǎn)基金支付新發(fā)生的費(fèi)用。新發(fā)生的費(fèi)用指補(bǔ)繳次月起發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼。

　　四、外國人和港澳臺地區(qū)人員參保規(guī)定

　　外國人和港澳臺地區(qū)人員參加生育保險(xiǎn)，按規(guī)定享受最多兩次分娩的生育保險(xiǎn)待遇(含2015年前已享受的生育保險(xiǎn)待遇)。外國人和港澳臺地區(qū)人員申領(lǐng)生育保險(xiǎn)待遇時(shí)，應(yīng)提供就業(yè)證和醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的生育證明，并經(jīng)用人單位蓋章確認(rèn)，視同規(guī)定的計(jì)劃生育相關(guān)證明。

　　五、待遇調(diào)整和配套文件制定

　　（一）待遇調(diào)整。生育保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、基金支付比例和待遇標(biāo)準(zhǔn)等，可根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、生育醫(yī)療消費(fèi)水平和基金結(jié)存情況，由江門市人力資源社會(huì)保障局提出調(diào)整方案，報(bào)市政府批準(zhǔn)后公布實(shí)施。

　　（二）配套文件制定。生育保險(xiǎn)就醫(yī)管理規(guī)定、生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法和結(jié)算辦法，由江門市人力資源社會(huì)保障局負(fù)責(zé)制定。

　　六、其他

　　(一)用人單位應(yīng)自2015年1月1日起按本意見規(guī)定繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)，參保職工自2015年1月1日起按本意見規(guī)定享受生育保險(xiǎn)待遇。

　　(二)2015年1月1日前已分娩或已施行計(jì)劃生育手術(shù)的參保職工，未享受生育保險(xiǎn)待遇的，按《江門市失業(yè)工傷生育保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌實(shí)施方案》(江府辦〔2009〕106號)規(guī)定享受待遇。

　　(三)2015年1月1日已懷孕未分娩的參保職工，按本意見規(guī)定享受生育保險(xiǎn)待遇。其中1月1日前的產(chǎn)前檢查費(fèi)用，基金不予支付。

　　(四)《江門市失業(yè)工傷生育保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌實(shí)施方案》(江府辦〔2009〕106號)與省政府令第203號和本意見不一致的，按省政府令第203號和本意見執(zhí)行。國家和省有新規(guī)定的，從其規(guī)定執(zhí)行。

　　江門市人力資源和社會(huì)保障局

　　2015年3月30日

　　公開方式：主動(dòng)公開

　　抄送：市法制局。

　　江門市人力資源和社會(huì)保障局辦公室 2015年4月1日印發(fā)