《關(guān)于公布重慶市醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄（試行）的通知》的政策解讀

　　為貫徹落實(shí)市物價(jià)局、市衛(wèi)生計(jì)生委印發(fā)的《關(guān)于實(shí)施重慶市醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格(2014年版)的通知》(渝價(jià)〔2015〕59號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《物價(jià)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目2014年版》)，市人力社保局、市財(cái)政局、市生衛(wèi)計(jì)生委、市物價(jià)局四部門聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于公布重慶市醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄(試行)的通知》(渝人社發(fā)〔2015〕51號(hào))。現(xiàn)將《重慶市醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄(試行版)》(以下簡(jiǎn)稱《醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目2015年試行版》)有關(guān)政策解讀如下：

　　一、為什么要出臺(tái)《醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目2015年試行版》

　　《物價(jià)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目2014年版》是全市醫(yī)院醫(yī)療行為有關(guān)項(xiàng)目?jī)r(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，從2015年3月25日起執(zhí)行，同時(shí)停止原收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。為確保參保人員的醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)待遇能即時(shí)報(bào)銷，需對(duì)新的物價(jià)收費(fèi)項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行逐一對(duì)接，為此制定《醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目2015年試行版》。

　　二、《醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目2015年試行版》遵循的主要原則

　　一是《物價(jià)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目2014年版》統(tǒng)一規(guī)定項(xiàng)目名稱、內(nèi)涵、除外內(nèi)容(即可另外收費(fèi)的項(xiàng)目)價(jià)格等，其中包含原醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)報(bào)銷的所有診療項(xiàng)目，均逐一納入《醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目2015年試行版》;二是《物價(jià)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目2014年版》中價(jià)格調(diào)增調(diào)減的項(xiàng)目，醫(yī)保等均相應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行增減調(diào)整;三是本次公布的標(biāo)準(zhǔn)是分別按醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)基金支付政策規(guī)定計(jì)算。

　　三、《醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目2015年試行版》內(nèi)容

　　(一)《醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目2015年試行版》包括5個(gè)部分

　　1. 重慶市醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施目錄;

　　2. 重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)退休人員特殊診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施目錄;

　　3. 重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)兒童孕產(chǎn)婦特殊診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施目錄;

　　4. 重慶市工傷保險(xiǎn)特殊診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施目錄;

　　5. 重慶市生育保險(xiǎn)特殊診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施目錄。

　　(二)具體項(xiàng)目

　　以上各部分包括：流水號(hào)、項(xiàng)目編碼、項(xiàng)目名稱、計(jì)價(jià)單位，醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)。其中，項(xiàng)目編碼、項(xiàng)目名稱、計(jì)價(jià)單位與《物價(jià)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目2014年版》完全一致，方老百姓對(duì)照《物價(jià)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目2014年版》進(jìn)一步查詢了解項(xiàng)目?jī)?nèi)涵和除外內(nèi)容等。

　　四、《醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目2015年試行版》各部分的支付標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。

　　(一) 醫(yī)療保險(xiǎn)的支付標(biāo)準(zhǔn)以《醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目2015年試行版》項(xiàng)目?jī)?nèi)涵要求，按甲類100%和乙類80%確定; 退休人員特殊項(xiàng)目按甲類100%、乙類80%和退休人員乙類項(xiàng)目85%確定。

　　(二)工傷保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)以項(xiàng)目?jī)?nèi)涵要求，按甲類、乙類和特殊診療項(xiàng)目100%確定。

　　(三)生育保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目?jī)?nèi)涵要求，按甲類100%和乙類100%確定。

　　以上的甲類、乙類是指原醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)規(guī)定的甲類、乙類診療費(fèi)項(xiàng)目。

　　五、參保人員在重慶市內(nèi)就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算

　　參保人在市內(nèi)就醫(yī)時(shí)，醫(yī)院按《物價(jià)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目2014年版》標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)基金分別按《醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目2015年試行版》計(jì)算報(bào)銷基數(shù)，按照現(xiàn)行醫(yī)療、生育保險(xiǎn)政策規(guī)定由基金和參保人分別支付，工傷保險(xiǎn)按現(xiàn)行政策規(guī)定由基金支付。

　　六、市外就醫(yī)人員費(fèi)用結(jié)算

　　(一)參保人在與我市實(shí)現(xiàn)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的市外醫(yī)院就醫(yī)時(shí)，按就醫(yī)地醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄和我市的醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的報(bào)銷比例實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，屬于個(gè)人承擔(dān)的自行支付。

　　(二)成鐵重慶社保部管理的參保人員在與我市直接聯(lián)網(wǎng)的市外醫(yī)院就醫(yī)時(shí)，對(duì)未執(zhí)行《國(guó)家發(fā)展改革委衛(wèi)生部國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理及有關(guān)問題的通知》(發(fā)改價(jià)格〔2012〕1170號(hào))醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的，仍按我市調(diào)整前的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄和我市的醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的報(bào)銷比例實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，屬于個(gè)人承擔(dān)的自行支付。

　　(三)參保人在未與我市聯(lián)網(wǎng)的市外醫(yī)院就醫(yī)后，憑就醫(yī)地出具的費(fèi)用票據(jù)(財(cái)政或稅務(wù)監(jiān)制)，回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)行手工報(bào)銷。對(duì)就醫(yī)地執(zhí)行發(fā)改價(jià)格〔2012〕1170號(hào)文件醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的，按我市《醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目2015年試行版》規(guī)定執(zhí)行;對(duì)就醫(yī)地未執(zhí)行發(fā)改價(jià)格〔2012〕1170號(hào)文件醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的，按調(diào)整前的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄和我市的醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的報(bào)銷比例結(jié)算，屬于個(gè)人承擔(dān)的自行支付。

　　(四)工傷、生育保險(xiǎn)參保人員在市外醫(yī)院就醫(yī)后的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄參照本條第(三)項(xiàng)執(zhí)行。

　　七、執(zhí)行時(shí)間

　　在新的物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行初期，為保證老百姓能及時(shí)報(bào)銷醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)待遇，在執(zhí)行時(shí)間采取了過渡辦法。即：2015年3月25日零時(shí)至2015年3月31 日24時(shí)期間，采取《醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目2015年試行版》、《重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄2004版》并行，對(duì)特殊情況不能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，可通過手工結(jié)算等。從2015年4月1 日零時(shí)起，本市行政區(qū)域內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)院停止使用《重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄2004版》。