市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理中心，各區(qū)縣人力資源社會(huì)保障局、醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室，各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：

    經(jīng)市政府批準(zhǔn)，2015醫(yī)保年度（2015年4月1日至2016年3月31日），本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“職工醫(yī)保”）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入個(gè)人醫(yī)療帳戶的標(biāo)準(zhǔn)（以下簡(jiǎn)稱個(gè)人帳戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)），以及參保人員門(mén)急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)暫不調(diào)整，仍按2014醫(yī)保年度標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額，均從36萬(wàn)元提高到39萬(wàn)元?，F(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

    一、關(guān)于職工醫(yī)保參保人員個(gè)人帳戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)

    2015醫(yī)保年度，本市職工醫(yī)保參保人員個(gè)人帳戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)，仍按2014醫(yī)保年度計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，按規(guī)定計(jì)入。具體標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)下表。

2015醫(yī)保年度職工醫(yī)保個(gè)人帳戶單位繳費(fèi)計(jì)入部分計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)

    二、關(guān)于職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的最高支付限額、門(mén)急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)

    為進(jìn)一步提高職工基本醫(yī)療保障水平，2015醫(yī)保年度，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的最高支付限額從36萬(wàn)元提高到39萬(wàn)元，統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，仍由地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付80%，其余部分由職工自負(fù)；門(mén)急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)繼續(xù)按照《上海市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》規(guī)定的定額標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，不作調(diào)整。具體見(jiàn)下表。

2015醫(yī)保年度職工醫(yī)保參保人員“三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)”

    三、關(guān)于住院和家庭病床費(fèi)用結(jié)算

    對(duì)于2015年3月31日之前已辦妥出院（含急診觀察室留院觀察，下同）手續(xù)的參保人員，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在3月31日之前進(jìn)行出院費(fèi)用網(wǎng)上結(jié)算。

    對(duì)于2015年3月31日前住院或開(kāi)設(shè)家庭病床時(shí)間已滿6個(gè)月的參保人員，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在3月31日之前進(jìn)行在院或在床的網(wǎng)上結(jié)算。

    四、關(guān)于暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算

    為配合2015醫(yī)保年度轉(zhuǎn)換工作，本市醫(yī)保計(jì)算機(jī)系統(tǒng)將于2015年3月30日、31日和4月1日部分時(shí)段內(nèi)暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的具體時(shí)間如下：

醫(yī)保計(jì)算機(jī)系統(tǒng)部分時(shí)段暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算時(shí)間表

    暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算期間，參保人員（包括本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等參保人員）在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診醫(yī)療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，以及參保人員在定點(diǎn)零售藥店使用個(gè)人醫(yī)療帳戶資金購(gòu)藥所發(fā)生的費(fèi)用，由參保人員個(gè)人全額現(xiàn)金墊付。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)告知參保人員在15個(gè)工作日內(nèi)，憑醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)（或藥費(fèi)發(fā)票）、社會(huì)保障卡或社會(huì)保障卡（醫(yī)療保險(xiǎn)專用）、門(mén)急診就醫(yī)記錄冊(cè)、有效身份證件，至鄰近的區(qū)、縣醫(yī)保事務(wù)中心辦理零星報(bào)銷手續(xù)。

    五、其他事項(xiàng)

    （一）2015醫(yī)保年度，本市小城鎮(zhèn)社會(huì)保險(xiǎn)門(mén)急診補(bǔ)充保險(xiǎn)個(gè)人帳戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)、住院起付標(biāo)準(zhǔn)和基金最高支付限額繼續(xù)與職工醫(yī)保的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)同步調(diào)整。即：①小城鎮(zhèn)社會(huì)保險(xiǎn)門(mén)急診補(bǔ)充保險(xiǎn)個(gè)人帳戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)不作調(diào)整，仍按照2014醫(yī)保年度的計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；②住院起付標(biāo)準(zhǔn)不作調(diào)整，仍為第一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為1168元，第二次及其以上住院起付標(biāo)準(zhǔn)為584元；③基金最高支付限額從36萬(wàn)元提高到39萬(wàn)元，超過(guò)部分繼續(xù)由小城鎮(zhèn)醫(yī)?；鹬Ц?0%。

    （二）2015醫(yī)保年度，本市未退休協(xié)保人員個(gè)人醫(yī)療帳戶個(gè)人繳費(fèi)計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)，按照2014年社平工資80%的2%計(jì)入。

    （三）2015醫(yī)保年度，按7%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的非城鎮(zhèn)戶籍外來(lái)從業(yè)人員，個(gè)人繳費(fèi)部分全部計(jì)入個(gè)人醫(yī)療帳戶（門(mén)診專用）。外來(lái)從業(yè)人員住院起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，按照本市職工醫(yī)保有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

    （四）2015醫(yī)保年度，本市精減回鄉(xiāng)老職工門(mén)急診定額包干費(fèi)維持2014醫(yī)保年度標(biāo)準(zhǔn)不變。

    各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和相關(guān)部門(mén)應(yīng)做好2015醫(yī)保年度轉(zhuǎn)換有關(guān)事項(xiàng)的宣傳解釋工作。

    特此通知，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。本通知自發(fā)文之日起實(shí)施，有效期至2016年3月31日。

      上海市人力資源和社會(huì)保障局 

上海市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室
2015年3月30日