甬人社發(fā)〔2015〕56號

zjbc13—2015—0013

關(guān)于印發(fā)《寧波市基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)改革試行辦法》的通知

各縣(市)、區(qū)人力社保局、衛(wèi)計(jì)委、財(cái)政局、發(fā)改委，“四區(qū)一島”管委會人力社保、衛(wèi)生、財(cái)政、發(fā)改部門，全市醫(yī)療保險(xiǎn)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

現(xiàn)將《寧波市基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)改革試行辦法》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

寧波市人力資源和社會保障局寧波市衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會

寧波市財(cái)政局寧波市發(fā)展與改革委員會

2015年3月26日

寧波市基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)改革試行辦法

為進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)辦法，有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，根據(jù)《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見》(人社部發(fā)〔2011〕63號)和《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥費(fèi)用控制的指導(dǎo)意見》(浙衛(wèi)發(fā)〔2011〕276號)文件有關(guān)要求，制定本辦法。

一、總則

按病種付費(fèi)是指以單個(gè)病種治療為核算單位，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)付費(fèi)辦法，付費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)按前三年實(shí)際均次醫(yī)療費(fèi)用參考公立醫(yī)院改革政策因素，并結(jié)合專家組意見確定。首批試點(diǎn)40個(gè)病種(42個(gè)付費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn))，具體病種及付費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)見附件。

二、適用對象范圍

1.本辦法適用于本市參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)人員。我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施后，本辦法同步適用于參保的城鄉(xiāng)居民。

參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行相關(guān)病種住院治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按各病種付費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。

2.首批改革試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為寧波市6家三甲醫(yī)院，即：寧波市第一醫(yī)院、寧波市第二醫(yī)院、寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院、寧波大學(xué)附屬醫(yī)院、寧波市婦兒醫(yī)院、解放軍一一三醫(yī)院。

寧波市區(qū)其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原已實(shí)行白內(nèi)障摘除術(shù)加人工晶體植入術(shù)按病種結(jié)算的，按本辦法執(zhí)行該病種結(jié)算。

3.按病種付費(fèi)改革在試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行后，適時(shí)向全市其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣。

三、付費(fèi)辦法

1.參保人員在試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行試點(diǎn)病種住院治療實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，按醫(yī)療保險(xiǎn)待遇政策計(jì)算，應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用(包含個(gè)人自費(fèi)、個(gè)人自付、個(gè)人自負(fù)、個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用)，由個(gè)人支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按各病種付費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算，醫(yī)療機(jī)構(gòu)單個(gè)病種一個(gè)年度內(nèi)實(shí)際發(fā)生的平均醫(yī)療費(fèi)高于定額標(biāo)準(zhǔn)或在定額標(biāo)準(zhǔn)75%-100%之間的，均按定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算：

各病種醫(yī)?；鹬Ц督痤~=該病種人次×該病種付費(fèi)定額-參保人員已支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分費(fèi)用。

試點(diǎn)病種住院人次包括實(shí)際住院在兩天內(nèi)(含兩天)的人次。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)單個(gè)病種一個(gè)年度內(nèi)實(shí)際發(fā)生的平均醫(yī)療費(fèi)在定額標(biāo)準(zhǔn)75%以下的，該病種按實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)結(jié)算。

3.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)按病種付費(fèi)結(jié)算額度與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算后，結(jié)算額度扣除實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)中個(gè)人負(fù)擔(dān)和醫(yī)?；鹬Ц督痤~，超過額度部分納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金，不足額度部分在基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中列支。

四、費(fèi)用范圍

1.按疾病診斷名稱及主手術(shù)操作名稱確定按病種付費(fèi)對應(yīng)的病種?；颊邚拇_診入院，按診療規(guī)范接受治療，最終達(dá)到臨床療效標(biāo)準(zhǔn)出院，整個(gè)過程發(fā)生的全部費(fèi)用納入按病種付費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)結(jié)算范圍，包括普通床位、護(hù)理、檢查、檢驗(yàn)、治療、藥物、手術(shù)、麻醉、材料等費(fèi)用，也包含治療過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥、原有疾病必要的檢查治療以及在同一次住院期內(nèi)主手術(shù)操作同時(shí)附加實(shí)施其他手術(shù)操作的費(fèi)用，但不包含160元/日以上部分的床位費(fèi)。

2.患者在同一次住院治療過程中，需要實(shí)施試點(diǎn)病種中兩個(gè)及以上病種主手術(shù)操作的，由主管醫(yī)生提出申請，經(jīng)醫(yī)院相關(guān)部門審核后，可不納入按病種付費(fèi)的結(jié)算范圍。

3.按病種付費(fèi)病例的一次住院過程的全部醫(yī)療費(fèi)(包括醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍外的自費(fèi)醫(yī)療費(fèi))，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)與參保人員一次性結(jié)算，不得向患者另行收取其他藥品、醫(yī)用材料和診療費(fèi)用;不得將住院手術(shù)前按試點(diǎn)病種診療規(guī)范所要求的必要的檢查、用藥通過門診就醫(yī)方式分解收費(fèi);不得通過門診或其他途徑另外收取醫(yī)療費(fèi)用;不得采用讓患者外購藥品、醫(yī)用材料等方式分解收費(fèi)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)將住院手術(shù)前必要的檢查、用藥通過門診就醫(yī)方式發(fā)生費(fèi)用的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算時(shí)，該次門診費(fèi)用不予支付。

4.由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，或?qū)⒉环铣鲈褐赴Y的患者出院(患者主動(dòng)要求出院的除外)，引起病情復(fù)發(fā)，在出院后15天內(nèi)因同一疾病或相關(guān)并發(fā)癥再次住院治療的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算時(shí)，再次住院治療費(fèi)用不予支付。

五、規(guī)范管理

1.各試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對納入按病種付費(fèi)的患者，應(yīng)在確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的前提下，按照醫(yī)療技術(shù)診療規(guī)范和患者病情，合理檢查、合理用藥、合理治療，努力降低醫(yī)療成本，減輕患者的個(gè)人負(fù)擔(dān)，不斷提高救治服務(wù)質(zhì)量和效率。

2.各試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，不得推諉危重患者、年老患者，或?qū)⒈驹河心芰χ委煹幕颊邉?dòng)員其轉(zhuǎn)外地就醫(yī);不得違規(guī)變更疾病名稱、偽造病歷;不得放寬入院標(biāo)準(zhǔn)，或未按出院標(biāo)準(zhǔn)提前讓患者出院(患者主動(dòng)要求出院的除外);不得讓未痊愈患者出院后，再以其他疾病辦理入院治療;不得將收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)機(jī)械分配到每一患者。

3.各試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按醫(yī)保規(guī)定及時(shí)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)傳輸實(shí)際發(fā)生的全部費(fèi)用明細(xì)、診療信息、病案首頁、出院小結(jié)等信息。在每月結(jié)算時(shí)，應(yīng)將普通住院治療的費(fèi)用和按病種付費(fèi)的費(fèi)用分別統(tǒng)計(jì)。

市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)核定醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的按病種付費(fèi)相關(guān)信息，并將核定的按病種付費(fèi)類型數(shù)據(jù)通過醫(yī)保系統(tǒng)反饋醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)后作為年度統(tǒng)算依據(jù)。

4.為實(shí)現(xiàn)按病種付費(fèi)網(wǎng)上結(jié)算，市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)按病種付費(fèi)要求進(jìn)行信息傳輸相關(guān)程序的設(shè)置，各試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)確保按時(shí)完成接口調(diào)整工作，提供的“診斷疾病”等信息按照文件規(guī)定的按病種付費(fèi)的名稱和icd編碼對應(yīng)錄入。

5.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，加強(qiáng)對醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)的管理工作，對按病種付費(fèi)費(fèi)用均實(shí)行審核，對違規(guī)費(fèi)用按醫(yī)療保險(xiǎn)及按病種付費(fèi)有關(guān)規(guī)定處理。

六、工作要求

1.加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。按病種付費(fèi)改革是一項(xiàng)重大醫(yī)改措施,涉及面廣。相關(guān)部門要共同配合做好組織實(shí)施和政策評估工作;各試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立按病種付費(fèi)試點(diǎn)工作小組，進(jìn)行質(zhì)量控制和績效評估，規(guī)范診療行為，保障醫(yī)療安全，推動(dòng)試點(diǎn)工作的順利實(shí)施。

2.加強(qiáng)監(jiān)測評估。市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和各試點(diǎn)醫(yī)院要建立按病種付費(fèi)的動(dòng)態(tài)監(jiān)控、監(jiān)督評價(jià)機(jī)制和指標(biāo)體系，監(jiān)測各項(xiàng)評價(jià)指標(biāo)變化情況。加強(qiáng)診療行為監(jiān)管，在合理控制醫(yī)藥費(fèi)用的同時(shí)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高服務(wù)質(zhì)量及服務(wù)效率。

3.加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。各部門、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)新聞宣傳，統(tǒng)一政策解釋口徑，及時(shí)答疑解惑，正確引導(dǎo)輿論，為按病種付費(fèi)方式改革創(chuàng)造良好環(huán)境。

4.按病種付費(fèi)試點(diǎn)改革工作列入試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度目標(biāo)管理考核。

七、其他

1.在實(shí)施過程中，根據(jù)重大物價(jià)政策調(diào)整、醫(yī)療成本變化、新藥新技術(shù)應(yīng)用等，付費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)適時(shí)作必要調(diào)整。具體由市人力社保、衛(wèi)計(jì)、財(cái)政、發(fā)改四部門研究確定。

2.按病種付費(fèi)的住院人次和費(fèi)用，單獨(dú)統(tǒng)計(jì)，單獨(dú)核算，不再納入該醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院單元定額、人次人頭比指標(biāo)結(jié)算體系。按病種付費(fèi)實(shí)施初期，試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)行的住院總額控制定額指標(biāo)暫不作調(diào)整。

3.本辦法由市人力社保局、市衛(wèi)計(jì)委根據(jù)各自職責(zé)分別解釋。職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員自2015年5月1日開始試行，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員自2015年9月1日開始試行。

今后國家、省對醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)辦法和標(biāo)準(zhǔn)另有規(guī)定的，按國家、省規(guī)定調(diào)整執(zhí)行。

附件：試點(diǎn)病種及按病種付費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)

抄送：各縣(市、區(qū))社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

寧波市人力資源和社會保障局辦公室2015年3月27日印發(fā)

附件下載：附件 56－13.doc