臨政發(fā)〔2014〕34號(hào)

　　臨沂市人民政府

　　關(guān)于印發(fā)臨沂市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法的通知

　　各縣區(qū)人民政府，市政府各部門、各直屬機(jī)構(gòu)，臨沂高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)管委會(huì)，臨沂經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)管委會(huì)，臨沂臨港經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會(huì)，各縣級(jí)事業(yè)單位，各高等院校：

　　現(xiàn)將《臨沂市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹實(shí)施。

　　臨沂市人民政府

　　2014年12月7日

　　臨沂市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法

　　第一章  總 則

　　第一條  為建立全市統(tǒng)一、城鄉(xiāng)一體、惠民高效、公平可及的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保障居民基本醫(yī)療需求，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》和《山東省人民政府關(guān)于建立居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》(魯政發(fā)〔2013〕31號(hào))等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

　　第二條  具有本市戶籍且不屬于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍的城鄉(xiāng)居民，本市行政區(qū)域內(nèi)的各類全日制高等學(xué)校、中等職業(yè)學(xué)校和中小學(xué)校的非本市戶籍學(xué)生，可以參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　第三條  居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度遵循以下原則:

　　(一)全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù);

　　(二)個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合，參保人員權(quán)利與義務(wù)相對(duì)等;

　　(三)籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平及各方承受能力相適應(yīng)，適度合理，重點(diǎn)保障參保居民基本醫(yī)療需求;

　　(四)市級(jí)統(tǒng)籌，分級(jí)管理，有效銜接，協(xié)調(diào)發(fā)展;

　　(五)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金以收定支、收支平衡、略有結(jié)余。

　　第四條 人力資源社會(huì)保障部門是居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的行政主管部門，負(fù)責(zé)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策制定、指導(dǎo)協(xié)調(diào)和監(jiān)督管理工作，負(fù)責(zé)建立全市統(tǒng)一的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)，其所屬的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu))具體負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作。

　　各縣區(qū)(含臨沂高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)、臨沂經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)、臨沂臨港經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)、蒙山旅游區(qū)，下同)人民政府(管委會(huì))負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的組織實(shí)施工作;鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府(街道辦事處)、村(居)委會(huì)負(fù)責(zé)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策宣傳、參保信息采集及保險(xiǎn)費(fèi)收繳等工作。

　　發(fā)展改革部門負(fù)責(zé)將居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)納入國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃，并督促落實(shí)。

　　財(cái)政部門負(fù)責(zé)會(huì)同有關(guān)部門制定居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助政策，做好醫(yī)療保險(xiǎn)專戶基金的保值增值管理、政府補(bǔ)助資金預(yù)算安排和撥付、醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管等工作。

　　衛(wèi)生計(jì)生部門負(fù)責(zé)會(huì)同有關(guān)部門制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理服務(wù)配套政策，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)督檢查。

　　教育部門負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)在校學(xué)生統(tǒng)一參保繳費(fèi)。

　　公安、民政、殘聯(lián)、審計(jì)、食品藥品監(jiān)管、物價(jià)等有關(guān)部門按照各自職責(zé)，協(xié)同做好居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

　　第二章 參保登記和基金籌集

　　第五條  參保登記和繳費(fèi)方式。居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地管理，市屬單位和中央、省屬駐臨沂單位(包括大中專院校)的居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，到單位所在縣區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。

　　城鄉(xiāng)居民以家庭為單位申報(bào)參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府(街道辦事處)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)人力資源社會(huì)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)，以及其所屬村(居)委會(huì)負(fù)責(zé)參保信息采集、材料初審、費(fèi)用代收代繳等工作;未參保的在校學(xué)生、托幼機(jī)構(gòu)在冊(cè)兒童，以學(xué)校為單位由所在學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)參保信息采集和代收代繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

　　鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府(街道辦事處)、村(居)委會(huì)、學(xué)校等居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)代收單位應(yīng)當(dāng)及時(shí)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)移交代收款項(xiàng)，不得截留、挪用。未及時(shí)上繳、影響參保居民按時(shí)享受醫(yī)保待遇的，由代收單位負(fù)全責(zé)。

　　第六條 居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由以下幾項(xiàng)構(gòu)成：

　　(一)參保居民個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);

　　(二)政府補(bǔ)助資金;

　　(三)社會(huì)捐助資金;

　　(四)基金利息收入;

　　(五)依法籌措的其他資金。

　　第七條  居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)行全市統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合的籌資方式，參保居民按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　(一)2015年居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人100元;政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為每人不低于360元，由各級(jí)財(cái)政予以保障。根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定，以后逐步提高個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。

　　(二)農(nóng)村五保供養(yǎng)對(duì)象、城鄉(xiāng)最低生活保障對(duì)象、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象、持證殘疾人等特殊群體參保，由所在縣區(qū)政府足額代繳個(gè)人繳費(fèi)部分;70周歲以上老年人參保，由所在縣區(qū)政府根據(jù)當(dāng)?shù)刎?cái)力情況對(duì)其個(gè)人繳費(fèi)給予補(bǔ)助。

　　(三)新生兒出生后6個(gè)月內(nèi)，其父母憑居民戶口簿到戶籍所在地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)人力資源社會(huì)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)辦理居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù)，根據(jù)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳納新生兒出生當(dāng)年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，自出生之日起享受出生當(dāng)年度醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)待遇。未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)的，不享受當(dāng)年度醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)待遇。

　　第八條  鼓勵(lì)村(居)委會(huì)對(duì)本村(居)村(居)民參保繳費(fèi)給予資助。有條件的用人單位可對(duì)本單位職工供養(yǎng)的直系親屬參保繳費(fèi)給予資助。

　　第九條  政府補(bǔ)助資金應(yīng)當(dāng)按年度列入財(cái)政預(yù)算安排，并及時(shí)、足額劃入居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金專戶。

　　第十條  參保居民實(shí)行年繳費(fèi)制度，應(yīng)于集中參保繳費(fèi)期內(nèi)足額繳納下一年度居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。集中參保繳費(fèi)期為每年10月1日至12月31日，享受居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的時(shí)間為下年度的1月1日至12月31日。因特殊原因未能在集中參保繳費(fèi)期內(nèi)參保繳費(fèi)的，可延長(zhǎng)至下年度2月底以前辦理參保繳費(fèi)手續(xù)，享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的時(shí)間為下年度3月1日至12月31日。超過2月底一律不再受理當(dāng)年度參保繳費(fèi)事宜(新生兒除外)。

　　第十一條  居民實(shí)現(xiàn)就業(yè)的，應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員轉(zhuǎn)為參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、戶籍遷離本市或者身故的，對(duì)涉及參保居民的相關(guān)醫(yī)保事項(xiàng)，按有關(guān)規(guī)定程序辦理，其居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系自動(dòng)終止。

　　第三章 醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

　　第十二條  居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇包括住院醫(yī)療待遇、普通門診待遇、慢性病門診待遇及特殊疾病醫(yī)療待遇等。

　　第十三條  參保居民就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用、門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用和生育醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)政策范圍內(nèi)費(fèi)用按照相應(yīng)待遇標(biāo)準(zhǔn)從居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中予以支付。一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，參保居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額為15萬元。

　　第十四條  參保居民在市內(nèi)不同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院設(shè)置不同起付標(biāo)準(zhǔn)。具體為：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每次200元、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每次500元、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每次1000元。

　　第十五條  參保居民在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，按照不同醫(yī)院級(jí)別、起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例從居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中予以支付。政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用的支付比例分別為：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%(定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行零差率銷售的基本藥物為90%)、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)65%、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)55%。

　　參保居民到市內(nèi)縣域外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，須經(jīng)縣級(jí)綜合或?qū)？贫c(diǎn)醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診證明、并在縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。未經(jīng)縣級(jí)轉(zhuǎn)診備案，直接到市內(nèi)縣域外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，其相應(yīng)級(jí)別醫(yī)院的支付比例降低10個(gè)百分點(diǎn)。

　　第十六條  建立居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌制度。參保居民發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用、門診慢性病及特種疾病醫(yī)療費(fèi)用納入居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。

　　普通門診統(tǒng)籌重點(diǎn)解決參保居民在縣域內(nèi)定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)(主要指社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、站和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、一體化管理村衛(wèi)生室)門診發(fā)生的一般診療費(fèi)和醫(yī)藥費(fèi)用。參保居民在普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費(fèi)用按50%比例支付，一般診療費(fèi)按規(guī)定收取和報(bào)銷。2015年每人最高支付限額為120元，結(jié)余部分轉(zhuǎn)入下年，與下年度支付限額合并使用。

　　門診慢性病實(shí)行準(zhǔn)入和定點(diǎn)限額管理制度。經(jīng)認(rèn)定對(duì)患肺源性心臟病、消化性潰瘍(胃、十二指腸球部潰瘍)、慢性支氣管炎、銀屑病、潰瘍性結(jié)腸炎、肺結(jié)核(兩年有效期)、腦出血(后遺癥)、腦梗塞(后遺癥)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、前列腺增生、糖尿病(并發(fā)癥)、頸腰椎病(椎間盤突出、椎管狹窄)、冠心病、高血壓、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期(強(qiáng)直性脊柱炎)、甲亢、甲低、慢性肝炎(乙型、丙型病毒性肝炎)、慢性腎炎、腎病綜合征、股骨頭無菌性壞死、垂體瘤(催乳素瘤)、帕金森氏病、肝豆?fàn)詈俗冃?、垂體性侏儒癥、癲癇、硬化病、重癥肌無力、四氫生物蝶呤缺乏癥、苯丙酮尿癥(不含6周歲以下免費(fèi)治療者)等30個(gè)病種的參保居民，累計(jì)年內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)為500元(患多種疾病的合并執(zhí)行一個(gè)起付標(biāo)準(zhǔn))，政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用的支付比例為60%。一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)最高支付限額為8000元。

　　參保居民因患惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、血友病、重性精神病人藥物維持治療、耐多藥肺結(jié)核、兒童腦癱、兒童智障、兒童孤獨(dú)癥等特殊病種，經(jīng)縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，到具備診療條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(須單獨(dú)確定公布)門診就醫(yī)治療，累計(jì)年內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用的支付比例為70%，支付限額與住院醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算，累計(jì)不超過年度最高支付限額。

　　第十七條  符合計(jì)劃生育政策的參保孕產(chǎn)婦，其住院生育醫(yī)療費(fèi)用，按照自然順產(chǎn)每人500元、符合指征的剖宮產(chǎn)手術(shù)每人1000元定額，從居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行定額即時(shí)結(jié)算。

　　第十八條  參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的居民同時(shí)享受居民大病保險(xiǎn)待遇，參保個(gè)人不另外繳費(fèi)，統(tǒng)一執(zhí)行省里的居民大病保險(xiǎn)相關(guān)政策規(guī)定，采取按醫(yī)療費(fèi)用額度補(bǔ)償?shù)霓k法。

　　第十九條  參保居民患有國家認(rèn)定的甲類傳染病和大規(guī)模流行疾病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不屬于居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的，由市、縣區(qū)人民政府(管委會(huì))按照有關(guān)規(guī)定另行解決。

　　第四章 醫(yī)療服務(wù)管理

　　第二十條  居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、高值醫(yī)用耗材目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄，執(zhí)行省、市有關(guān)規(guī)定。目錄范圍以外的費(fèi)用，居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

　　第二十一條  居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)和管理。市人力資源社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)對(duì)全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理，建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入和退出機(jī)制。按照先納入、后規(guī)范的原則，將原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體納入居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)范圍。經(jīng)考核符合定點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)條件的，確定為居民醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，并向社會(huì)公布;凡不符合定點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)條件的，取消定點(diǎn)資格。

　　第二十二條  居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議書，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，實(shí)行協(xié)議管理。加強(qiáng)基金收支預(yù)算管理，全面開展醫(yī)保付費(fèi)總額控制工作，制定科學(xué)合理的費(fèi)用結(jié)算支付辦法，強(qiáng)化對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，完善考核指標(biāo)，并將考核結(jié)果與費(fèi)用結(jié)算支付掛鉤，嚴(yán)格控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，保障參保居民合法權(quán)益。

　　第二十三條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室，配備專職工作人員，完善內(nèi)部管理制度，執(zhí)行居民醫(yī)保各項(xiàng)政策規(guī)定和住院醫(yī)師護(hù)士雙審核制度，認(rèn)真履行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議和轉(zhuǎn)診告知義務(wù)，嚴(yán)格控制出入院標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范診療服務(wù)行為。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)全面執(zhí)行執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方、檢查等醫(yī)療費(fèi)用信息上傳制度，尊重患者或其親屬的知情權(quán)，在使用目錄外藥品和非報(bào)銷檢查項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)事先書面告知患者及其家屬，由其簽字同意，并向參保患者提供住院醫(yī)藥費(fèi)用一日清單。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在使用和提供自費(fèi)藥品、醫(yī)用材料、診療項(xiàng)目時(shí)，未征得患方同意的費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配合人力資源社會(huì)保障部門建立全市統(tǒng)一的居民醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)與所有經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)互聯(lián)互通，不斷完善系統(tǒng)服務(wù)功能，提高服務(wù)效率和質(zhì)量。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)落實(shí)參保居民就醫(yī)報(bào)銷公示制度，公開報(bào)銷信息，接受社會(huì)監(jiān)督。

　　第二十四條  參保居民持社會(huì)保障卡(或二代居民身份證，但僅限未制發(fā)社?？ㄈ藛T)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)核實(shí)參保身份后按政策規(guī)定實(shí)行出院即時(shí)結(jié)算。發(fā)生的應(yīng)當(dāng)由居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用，由縣級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

　　參保居民在不具備即時(shí)結(jié)算功能的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)(含異地就醫(yī))發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，先由參保居民個(gè)人墊付，治療終結(jié)后應(yīng)及時(shí)持有關(guān)資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理審核報(bào)銷手續(xù)，最遲應(yīng)于次年2月底以前上報(bào)，逾期不再辦理。

　　第二十五條  參保居民就醫(yī)應(yīng)實(shí)行基層首診、分級(jí)診療、逐級(jí)轉(zhuǎn)診制度，一般應(yīng)遵循“先縣內(nèi)、再市內(nèi)、后市外”的原則。參保居民因病情特殊需要轉(zhuǎn)市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，應(yīng)由參保地二級(jí)及以上綜合或?qū)？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)院證明，并報(bào)縣級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。參保居民在異地或因急、危病癥需住院(轉(zhuǎn)院)治療的，應(yīng)當(dāng)自住院(轉(zhuǎn)院)之日起5 個(gè)工作日內(nèi)憑急診門診病歷等，按上述規(guī)定到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)。

　　轉(zhuǎn)往市外聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院住院治療的，按省結(jié)算平臺(tái)統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行。轉(zhuǎn)往市外非聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)院住院治療的，發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，執(zhí)行市內(nèi)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院起付標(biāo)準(zhǔn)，按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)的住院支付比例為45%，未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)的住院支付比例為35%。

　　第二十六條  參保居民發(fā)生的無責(zé)任人或無法確定責(zé)任人(第三人)的意外傷害的醫(yī)療費(fèi)用，須由個(gè)人提出書面申請(qǐng)，并提供公安交警、單位或村(居)委會(huì)等出具的證明材料。經(jīng)縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定符合居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付政策規(guī)定的，其政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人自負(fù)40%后，剩余部分按照相應(yīng)醫(yī)院級(jí)別和待遇標(biāo)準(zhǔn)支付。

　　第二十七條  居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的醫(yī)療費(fèi)用：

　　(一)出國(境)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

　　(二)因交通事故、醫(yī)療事故及工傷事故等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

　　(三)因違法犯罪、酗酒醉駕、戒毒戒癮、打架斗毆、自殺自殘等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

　　(四)不符合計(jì)劃生育政策的生育醫(yī)療費(fèi)用;

　　(五)非功能性整形、整容、減肥、增高等各類矯形類手術(shù)以及驗(yàn)光配鏡、視光矯正發(fā)生的費(fèi)用;

　　(六)掛號(hào)費(fèi)、出診費(fèi)、救護(hù)車費(fèi)、空調(diào)費(fèi)、會(huì)診費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、交通費(fèi)、自購藥品費(fèi)用、收費(fèi)票據(jù)中注有“其他”字樣的費(fèi)用以及個(gè)人生活用品等費(fèi)用;

　　(七)在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承包出租科室就診發(fā)生的費(fèi)用;

　　(八)其他不屬于居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用。

　　第五章 基金管理和監(jiān)督

　　第二十八條  居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金嚴(yán)格實(shí)行收支兩條線管理，納入財(cái)政專戶，?？顚Ｓ茫魏螁挝?、組織和個(gè)人不得擠占挪用。

　　第二十九條  居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌、分級(jí)管理。建立居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度，實(shí)行“統(tǒng)一政策、分級(jí)管理，統(tǒng)一調(diào)劑、分級(jí)平衡，統(tǒng)一考核、分級(jí)負(fù)責(zé)”的運(yùn)行機(jī)制。

　　第三十條  建立居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌調(diào)劑金制度。各縣區(qū)應(yīng)當(dāng)按照居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)年籌資總額的2%上繳調(diào)劑金，調(diào)劑金規(guī)模達(dá)到當(dāng)年全市醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入總額的20%后暫停提取。

　　縣區(qū)上繳的調(diào)劑金納入市級(jí)財(cái)政專戶管理，專款專用。如縣區(qū)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金當(dāng)年收不抵支，先動(dòng)用縣區(qū)基金歷年結(jié)余解決;歷年結(jié)余不足的，從縣區(qū)上繳調(diào)劑金總額中予以解決;縣區(qū)上繳調(diào)劑金不能彌補(bǔ)差額的，市級(jí)可在該縣區(qū)上繳調(diào)劑金總額50%內(nèi)給予墊付;仍有缺口的，由縣區(qū)自行解決。市級(jí)調(diào)劑金墊付部分，由縣區(qū)在上繳下一年度調(diào)劑金時(shí)一并上繳。

　　第三十一條  居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照國家規(guī)定免征各種稅費(fèi);按照社會(huì)保險(xiǎn)基金優(yōu)惠利率計(jì)息，利息收入并入居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

　　第三十二條  居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算草案編制、基金籌集和會(huì)計(jì)核算以及醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的結(jié)算支付等工作。

　　經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部管理制度，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支管理，并接受人力資源社會(huì)保障、財(cái)政、審計(jì)等部門的監(jiān)督檢查。

　　第三十三條  居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展工作所需經(jīng)費(fèi)，由同級(jí)財(cái)政予以保障，不得從居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中提取。

　　第三十四條  市、縣區(qū)應(yīng)當(dāng)成立由政府部門、人大代表、政協(xié)委員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保居民、有關(guān)專家等參加的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會(huì)，對(duì)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、運(yùn)行、使用和管理進(jìn)行監(jiān)督。

　　人力資源社會(huì)保障、財(cái)政、審計(jì)部門要按照各自職責(zé)，對(duì)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、管理和投資運(yùn)營(yíng)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。人力資源社會(huì)保障部門要定期向社會(huì)公布基金收支情況。

　　成立市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)咨詢專家委員會(huì)，實(shí)行醫(yī)療重大問題專家咨詢、評(píng)估制度。

　　第三十五條  對(duì)違反上述規(guī)定的單位和個(gè)人，依照有關(guān)法律法規(guī)追究相應(yīng)責(zé)任;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

　　第六章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的轉(zhuǎn)接

　　第三十六條  建立居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移接續(xù)機(jī)制，方便參保人員根據(jù)實(shí)際需要轉(zhuǎn)移和接續(xù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　第三十七條  居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保居民轉(zhuǎn)為參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，按照首次參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定辦理，并按規(guī)定享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)待遇。參保人員達(dá)到規(guī)定退休年齡辦理退休手續(xù)時(shí)，同時(shí)辦理醫(yī)保繳費(fèi)年限接續(xù)手續(xù)。

　　自2015年起，在本市范圍內(nèi)參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的累計(jì)繳費(fèi)年限，按每足額繳費(fèi)一年視同職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)4個(gè)月折算。視同繳費(fèi)年限不計(jì)補(bǔ)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金。

　　第七章 附 則

　　第三十八條  居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平，根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、居民收入、醫(yī)療服務(wù)水平和基金收支平衡情況作相應(yīng)調(diào)整。調(diào)整工作由市人力資源社會(huì)保障部門會(huì)同財(cái)政等部門提出意見，報(bào)市政府批準(zhǔn)后實(shí)施。

　　第三十九條 本辦法自2015年1 月1 日起施行，有效期至2016年12 月31 日。市政府及有關(guān)部門以前發(fā)布的有關(guān)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。

　　點(diǎn)此下載：臨沂市人民政府關(guān)于印發(fā)臨沂市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法的通知(pdf版)