邵人社發(fā)〔2014〕35號

　　關(guān)于基本醫(yī)療保險對部分病種實行按單病種費用包干結(jié)算管理的通知

　　市醫(yī)保處，雙清、大祥、北塔區(qū)醫(yī)保站，市直各定點醫(yī)療機構(gòu)、各醫(yī)保參保單位：

　　為進一步完善基本醫(yī)療保險費用結(jié)算管理，合理有效使用基本醫(yī)療保險基金，切實減輕參保人員的負(fù)擔(dān)，根據(jù)《關(guān)于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見》(人社部發(fā)[2011]63號)和《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見》(人社部發(fā)[2012]70號)文件精神，在認(rèn)真調(diào)研并參考其他地區(qū)做法的基礎(chǔ)上，通過有關(guān)專家多次論證后，在市本級及雙清、大祥、北塔等三區(qū)范圍內(nèi)對白內(nèi)障等病情較單一的病種的醫(yī)療費實行按單病種費用包干結(jié)算管理，現(xiàn)將有關(guān)問題通知如下：

　　一、單病種費用包干結(jié)算按照“費用包干、定額結(jié)算、超支不補”的原則進行。第一批實行單病種費用包干結(jié)算方式結(jié)算的病種及費用標(biāo)準(zhǔn)見附表。

　　附表中所列“費用包干標(biāo)準(zhǔn)”包括從入院到按治療標(biāo)準(zhǔn)出院整個過程中所發(fā)生的所有費用(附表中另有說明的除外)。特殊情況需輸血的，醫(yī)療機構(gòu)可向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申報，經(jīng)核準(zhǔn)后，可按輸血實際發(fā)生費用相應(yīng)增加該例病人的費用包干標(biāo)準(zhǔn)。此外，除病人單獨向醫(yī)療機構(gòu)提出特需服務(wù)要求(需簽字認(rèn)可)，如使用超標(biāo)準(zhǔn)床位、使用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛等項目可單獨向病人收費外，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照費用包干標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算醫(yī)療費用，不得再向病人收取或變相收取其他醫(yī)療費用。

　　二、各定點醫(yī)療機構(gòu)收治患附表所列疾病(無合并癥或有合并癥但不需同時治療)的參保人員時，凡采用了附表中所列治療方式治療的，其醫(yī)療費一律按單病種費用包干標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。不按單病種費用包干結(jié)算方式結(jié)算費用的，所有費用醫(yī)保一律不予支付。

　　按單病種費用包干標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算的病人，其檢查、治療、用藥可突破醫(yī)保藥品目錄及診療項目目錄的規(guī)定。

　　三、參保人員經(jīng)確診患附表所列疾病住院，其醫(yī)療費結(jié)算(或報帳)按以下標(biāo)準(zhǔn)自負(fù)(或報銷)：

　　1、在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)醫(yī)院(含異地安置在選定醫(yī)院)住院治療的：

　　居民醫(yī)保，個人自負(fù)該病種費用包干標(biāo)準(zhǔn)的50%。職工醫(yī)保中的在職人員，個人自負(fù)該病種費用包干標(biāo)準(zhǔn)的15%;退休人員，個人自負(fù)該病種費用包干標(biāo)準(zhǔn)的10%。

　　2、在統(tǒng)籌區(qū)外住院治療的：

　　實際費用高于或等于病種費用包干標(biāo)準(zhǔn)的，居民醫(yī)保報銷該病種費用包干標(biāo)準(zhǔn)的45%;職工醫(yī)保中的在職人員報銷該病種費用包干標(biāo)準(zhǔn)的80%，退休人員報銷該病種費用包干標(biāo)準(zhǔn)的85%。

　　實際費用低于病種費用包干標(biāo)準(zhǔn)的，居民醫(yī)保報銷實際費用的45%;職工醫(yī)保中的在職人員報銷實際費用的80%，退休人員報銷實際費用的85%。

　　3、本次住院除醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的自負(fù)費用(如超標(biāo)準(zhǔn)床位費等)及個人提出的特殊需要服務(wù)(如使用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛等)須單獨自費外，個人不再負(fù)擔(dān)住院起付線以及基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄中規(guī)定的按政策自負(fù)費用。

　　四、納入按單病種費用包干結(jié)算管理的病人，各定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、政策及醫(yī)療規(guī)范制定合理的診療計劃及出院標(biāo)準(zhǔn)，確保治療效果。參保人員應(yīng)積極配合接受治療，達到出院標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)及時辦理出院。因拖延出院而發(fā)生的費用由參保人員自負(fù);自出院之日起，若60日內(nèi)因同一疾病須再次住院者，所需費用由上次治療醫(yī)院承擔(dān)。

　　五、按單病種費用包干結(jié)算方式發(fā)生的住院醫(yī)療費用，列入該參保人員本醫(yī)保年度住院醫(yī)療費用累計計算范圍。

　　六、年度內(nèi)以單病種首次住院結(jié)算的，以后以非單病種第一次住院結(jié)算時，其起付線按年內(nèi)首次住院起付線負(fù)擔(dān)。

　　七、參保人員同時患兩種或兩種以上單病種疾病需一并治療時，其包干費用標(biāo)準(zhǔn)以較高費用一種為主，第二種按包干費用標(biāo)準(zhǔn)的50%計算，第三種及以上的，按包干費用標(biāo)準(zhǔn)的30%計算。

　　八、參保人員患附表所列疾病住院時，若出現(xiàn)嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥，收治醫(yī)院在征得患者或患者親屬同意后，可及時向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出在術(shù)前(或術(shù)后)對合并癥或并發(fā)癥進行單獨治療的申請，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)核準(zhǔn)的(全年核準(zhǔn)的人次數(shù)控制在該醫(yī)院收治該單病種人次數(shù)的5%以內(nèi))，可在術(shù)前(或術(shù)后)辦理一次普通住院，醫(yī)療費按普通住院結(jié)算并納入醫(yī)院均次費用考核及總費用考核范圍內(nèi)。

　　九、按單病種費用包干結(jié)算方式結(jié)算的醫(yī)療費用，不納入定點醫(yī)療機構(gòu)均次費用考核及年度總費用控制指標(biāo)考核。

　　十、凡開展按單病種費用包干結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)，必須在門診收費大廳、住院收費大廳及住院科室的醒目位置公示本醫(yī)院所開展的單病種項目、費用包干標(biāo)準(zhǔn)及個人自負(fù)金額數(shù)，使病人充分享有知情權(quán)。

　　十一、本文件自發(fā)布之日起實施。

　　實行按單病種費用包干結(jié)算方式結(jié)算，是推進醫(yī)療保險付費方式改革中的一項重要工作，各醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、各定點醫(yī)療機構(gòu)要高度重視，務(wù)必將此項工作抓緊落實，尤其在啟動初期，要切實做好政策的宣傳和解讀，使廣大醫(yī)務(wù)人員和參保人員理解、配合、支持這一工作。若工作中遇有問題，可及時向我局醫(yī)?？品从场?/div>