滬人社醫(yī)發(fā)〔2015〕5號

　　市醫(yī)療保險事業(yè)管理中心、各區(qū)縣人力資源和社會保障局(醫(yī)療保險辦公室)、各定點醫(yī)療機構、相關商業(yè)保險機構：

　　根據(jù)《關于印發(fā)〈上海市城鄉(xiāng)居民大病保險試行辦法〉的通知》(滬發(fā)改醫(yī)改〔2014〕2號，以下簡稱《試行辦法》)的要求，為保證本市城鎮(zhèn)居民大病保險(以下簡稱“居民大病保險”)的實施，現(xiàn)將有關事項通知如下：

　　一、適用范圍

　　參加本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、享受居民大病保險待遇的參保人員適用本通知(以下簡稱“參保居民”)。

　　二、居民大病保險的經(jīng)辦機構

　　(一)市醫(yī)療保險事業(yè)管理中心(以下簡稱市醫(yī)保中心)受市人力資源和社會保障局(市醫(yī)療保險辦公室)(以下簡稱市人社局(市醫(yī)保辦))委托，通過市政府采購中心進行公開招標，確定承辦居民大病保險的商業(yè)保險機構;并由市醫(yī)保中心與商業(yè)保險機構簽訂居民大病保險委托合同，采用購買服務的方式實施居民大病保險。

　　(二)參保居民首次申請居民大病保險報銷時選定的商業(yè)保險機構，作為當年本人辦理居民大病保險醫(yī)療費用報銷的定點經(jīng)辦機構;一旦選定，年度內(nèi)原則上不要更改。

　　三、居民大病保險的保障待遇

　　(一)根據(jù)《試行辦法》的規(guī)定，居民大病保險包括重癥尿毒癥透析治療、腎移植抗排異治療、惡性腫瘤治療(化學治療、內(nèi)分泌特異治療、放射治療、同位素治療、介入治療、中醫(yī)藥治療)、部分精神病病種治療(精神分裂癥、中重度抑郁癥、狂躁癥、強迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神病)。

　　2015年9月1日起，本市高等院校在校學生患血友病、再生障礙性貧血所發(fā)生的醫(yī)療費用，一并納入居民大病保險范圍。

　　(二)參保居民患上述大病，在本市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構發(fā)生的、符合本市基本醫(yī)療保險規(guī)定的個人自負部分，納入居民大病保險支付范圍，由大病保險資金報銷50%。其中，參保居民中已參加本市中小學生、嬰幼兒住院醫(yī)療互助基金的，應先扣除互助基金支付部分。

　　(三)居民大病保險的支付范圍、審核管理等參照本市職工基本醫(yī)療保險門診大病的有關規(guī)定。

　　四、居民大病保險的報銷憑證

　　(一)參保居民(不含高等院校在校學生)申請辦理居民大病保險報銷手續(xù)時，應當提供以下材料：

　　1.身份證(未領取身份證的提供其他有效身份證件)、《社會保障卡》(或《社會保障卡(醫(yī)療保險專用)》);

　　2.符合本市醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用收據(jù)或本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險報銷結算單;

　　3.門急診病歷、出院小結、費用明細清單等有關資料;

　　4.年度首次申請時需提供與社區(qū)衛(wèi)生服務中心或社區(qū)家庭醫(yī)生建立簽約服務關系的協(xié)議書;

　　5.如果委托他人辦理報銷事宜，被委托人在提供上述資料的同時，還應當提供被委托人的身份證。

　　(二)高等院校在校學生申請辦理居民大病保險報銷手續(xù)時，應當提供以下材料：

　　1.身份證(未領取身份證的提供其他有效身份證件)、學生證;

　　2.醫(yī)療保障住院結算憑證;

　　3.符合本市醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用收據(jù)或本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險報銷結算單;

　　4.門急診病歷、出院小結、費用明細清單等有關資料;

　　5.如果委托他人辦理報銷事宜，被委托人在提供上述資料的同時，還必須提供被委托人的身份證。

　　五、居民大病保險的報銷流程

　　(一)參保居民發(fā)生大病醫(yī)療費用后，應在醫(yī)療費用收據(jù)開具之日起的六個月內(nèi)到本人選定的商業(yè)保險機構申請報銷大病醫(yī)療費用，并提供相應的材料。

　　(二)商業(yè)保險機構受理申請后，按照本市居民大病保險的有關規(guī)定對醫(yī)療費用進行審核。

　　(三)商業(yè)保險機構在5個工作日內(nèi)完成申報醫(yī)療費用的審核、結算及報銷款支付。報銷款的支付原則上采用銀行卡的形式。

　　六、居民大病保險的費用結算與撥付

　　(一)醫(yī)療費用的結算

　　1.商業(yè)保險機構應按月匯總居民大病保險報銷費用，填寫費用結算表和結算申報表，生成計算機數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)。

　　2.商業(yè)保險機構于每月的1日至10日，持上月醫(yī)療費用結算表、結算申報表以及計算機數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)，向市醫(yī)保中心申請結算。

　　3.市醫(yī)保中心根據(jù)上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的有關規(guī)定，對商業(yè)保險機構申報結算費用進行審核，經(jīng)審核不符合規(guī)定的費用不予支付;符合規(guī)定的費用在每月月底前予以撥付。

　　(二)服務費用的結算

　　商業(yè)保險機構根據(jù)全年考核后的實際報銷情況，于次年第一季度填報上海市城鎮(zhèn)居民大病保險服務費用撥付結算申請表，經(jīng)市醫(yī)保中心進行審核后，在10個工作日內(nèi)向其撥付服務費用。

　　(三)上述用于購買居民大病保險的資金，按照財政部、人力資源社會保障部、衛(wèi)生計生委、保監(jiān)會《關于利用基本醫(yī)療保險基金向商業(yè)保險機構購買城鄉(xiāng)居民大病保險財務列支辦法的通知》(財社〔2013〕36號)的規(guī)定，從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金中列支。

　　(四)市醫(yī)保中心負責制定居民大病保險經(jīng)辦考核辦法，對商業(yè)保險機構承辦居民大病保險進行日常考核與年度考核;考核結果與服務費用的結算掛鉤。

　　七、其他

　　(一)參保居民申請享受居民大病保險待遇的，應同時符合享受本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇條件。

　　(二)商業(yè)保險機構受理居民大病保險報銷申請的啟動時間為2015年1月30日。

　　(三)本通知自2015年1月30日起實施，有效期至2016年12月31日。

　　對2014年7月1日至本文件實施之日期間發(fā)生的費用，符合本市居民大病保險范圍的，可按本文件規(guī)定報銷。

　　上海市人力資源和社會保障局

　　上海市醫(yī)療保險辦公室

　　2015年1月16日